El d¨¦ficit del Insalud

Desde hace bastantes a?os, los costes de la salud son motivo de gran preocupaci¨®n en todos los pa¨ªses, dada su curva de crecimiento, con una experiencia que demuestra la dificil viabilidad de un retroceso en el gasto, concentr¨¢ndose los esfuerzos en un objetivo de frenado y estabilizaci¨®n a base de obtener mejores rendimientos de los medios existentes y adaptaci¨®n de medidas costosas.Independientemente de todo esto, es indudable que un presupuesto que presenta un d¨¦ficit del 15% ha sido o mal planteado o mal gestionado, salvo existencia de causas de fuerza mayor o imprevistos. En el caso del Insalud puede afirmarse que en estos ¨²ltimos a?os el presupuesto no ha sido honesto contablemente, es decir, era un presupuesto pol¨ªtico, con un d¨¦ficit no confesado. Todo director provincial conoc¨ªa que tal presupuesto no permitir¨ªa pagar la n¨®mina m¨¢s all¨¢ del mes de octubre. La soluci¨®n habr¨ªa de buscarse en aplazamiento de pagos, anulaci¨®n de inversiones o demoras de estas, etc¨¦tera. A esto hay que a?adir que una dicotom¨ªa entre la gesti¨®n y el control presupuestario hace m¨¢s dificil el seguimiento, y m¨¢s a¨²n en el caso en que el Insalud y el r¨¦gimen econ¨®mico pertenecen a distintos ministerios. Una autonom¨ªa y responsabilidad de los presupuestos asignados deber¨ªa dar origen a una mejor administraci¨®n, que ha de atender prioridades sobre un gasto sujeto a incidencias variables, cat¨¢strofes, epidemias, etc¨¦tera.

La acci¨®n econ¨®mica del gasto de sanidad puede ejercerse adem¨¢s a trav¨¦s de la promoci¨®n de salud. Todos los partidos asignan a la medicina preventiva y primaria un papel prioritario, aunque sus m¨¦todos de aplicaci¨®n dan lugar a notables e importantes diferencias. llustrativos son los conceptos que el doctor Navarro expuso sobre el tema en su conferencia en las Sesiones de Salud P¨²blica celebradas en el Hospital Provincial, que aclaraban que incluso una mejora de la asistencia podr¨ªa ser, sin embargo, simult¨¢nea con una salud p¨²blica deteriorada.

Volviendo al tema del d¨¦ficit producido en el Insalud, al margen de razones t¨¦cnicas econ¨®micas, a desarrollar por especialistas, comentamos simples aspectos que cualquier profano puede detectar como causas que han contribuido a tal situaci¨®n.

En el campo del gasto farmac¨¦utico deben ser consideradas las siguientes circunstancias:

En primer lugar, una pol¨ªtica de coordinaci¨®n entre las cifras presupuestadas y la pol¨ªtica de control de precios y previsi¨®n de incrementos de ¨¦stos.

La acci¨®n sobre la demanda est¨¢ ¨ªntimamente relacionada, con independencia de la presi¨®n del mercado ejercida sobre m¨¦dicos y enfermos, con la calidad de asistencia hospitalaria. Podr¨ªa parecer parad¨®jico para los profanos el que una mejor calidad de la asistencia sanitaria en la medicina primaria se traduce en una reducci¨®n del gasto de farmacia, tal como se est¨¢ demostrando en centros de salud pilotos que han alcanzado reducciones del 50%.

La generaci¨®n del gasto farmac¨¦utico est¨¢ principalmente producida en la asistencia primaria extrahospitalaria. En cuanto al gasto ocasionado en los hospitales, aunque pueda considerarse de mucha menor importancia cuantitativa, es razonablemente ajustado, aunque pol¨ªticas de utilizaci¨®n de sistemas unidosis, desarrollo de la farmacolog¨ªa cl¨ªnica, etc¨¦tera, pueden, a su vez, mejorar en cantidad y efectividad.

Otro aspecto general que aqu¨ª comentamos y motivo del d¨¦ficit es el de la pol¨ªtica de conciertos. El tema plantea una elecci¨®n de sistema de pol¨ªtica sanitaria, ante el dilema de la creaci¨®n y utilizaci¨®n de equipamientos propios de la salud p¨²blica, o el uso de equipos privados mediante conciertos econ¨®micos.

Creemos que un Gobierno socialista ha de proyectar su doctrina de equipamientos hasta una suficiencia de la dotaci¨®n propia. Pero es aqu¨ª importante se?alar qu¨¦ se entiende por dotaci¨®n propia, que para nosotros es la totalidad de la red p¨²blica, Seguridad Social, provinciales, cl¨ªnicos, mutualistas, fundaciones y ben¨¦ficos que cumplan unas determinadas condiciones de seguridad y calidad. Entendemos, por tanto, que el concepto de privado se refiere a la red de cl¨ªnicas privadas que, adem¨¢s de atender su funci¨®n privada que la caracteriza, presta sus servicios a la Seguridad Social.

Es sabido por todos que la ausencia de planificaci¨®n ha dado lugar en nuestro pa¨ªs a una situaci¨®n de grandes desniveles de equipamiento hospitalario, pero puede afirmarse que, en niveles totales, el equipamiento de camas hospitalarias para enfermos agudos m¨¦dico-quir¨²rgicos es suficiente (un tres por mil aproximadamente) y que incluso, en algunas ¨¢reas, es excesivo.

En muchos casos los conciertos no est¨¢n justificados, y vamos aqu¨ª a se?alar que, incluso econ¨®micamente, son m¨¢s costosos que los de la red p¨²blica, por constituir un valor a?adido e innecesario. En primer lugar, debemos analizar el coste de los centros de la Seguridad Social. El 75%, aproximadamente, es el de la n¨®mina de personal, y de un 10% a un 12% es el correspondiente a limpieza, combustible, energ¨ªa el¨¦ctrica y gastos generales. Esta circunstancia determina la escasa diferencia del gasto entre hospitales con alto o bajo ¨ªndice de ocupaci¨®n. De aqu¨ª la importancia que tiene el alcanzar los m¨ªnimos ¨ªndices de estancia por cama y d¨ªa, ya que ello supone que pr¨¢cticamente por el coste de la alimentaci¨®n y gastos de farmacia se sustituyen conciertos de 4.000 pesetas y superiores por cama y d¨ªa. Claro que este problema debe ser diferentemente considerado por ¨¢reas y zonas en raz¨®n principalmente de la programaci¨®n entre medios propios y ajenos. Un profundo an¨¢lisis, por ejemplo, de la situaci¨®n en Madrid acusar¨ªa claramente su estado de sobreequipamiento, que realmente podr¨ªa corregirse reduciendo simult¨¢neamente camas y personal con una legislaci¨®n que hiciera posibles los traslados. Los hospitales, frecuentemente, tienen ¨ªndices de ocupaci¨®n altos injustificadamente, debidos a una excesiva duraci¨®n de la estancia de los enfermos, cuya causa est¨¢ principalmente determinada por falta de adecuados programas de trabajo y rendimiento, siendo elemental deducir que el alcance de promedios racionales y habituales nacional e internacionalmente establecidos arroja de inmediato un crecimiento de la rentabilidad y suficiencia de la dotaci¨®n.

Otra causa que parece justificar los conciertos, aun con suficiencia del equipamiento propio, es la de la existencia de cirug¨ªa de cupo. Independientemente de la variable calidad de tal sistema, discutida por algunos cirujanos, bajo un punto de vista econ¨®mico no cabe duda de que, en contra de lo que se afirma, supone un coste adicional comparativamente con la realizaci¨®n del acto y su hospitalizaci¨®n en instituciones propias. Una pol¨ªtica de gradual incorporaci¨®n y extinci¨®n podr¨ªa eliminar, a su vez, numerosos conciertos.

Finalmente, no creemos que pueda ignorarse lo que la desaparici¨®n de muchos conciertos puede significar en una actividad que emplea a numerosas personas. Si bien dec¨ªamos que el n¨²mero de camas de agudos m¨¦dico-quir¨²rgicos podr¨ªa considerarse, en l¨ªneas generales, suficiente introduciendo algunos factores de correcci¨®n de desigualdades, no ocurre lo mismo con el problema de cr¨®nicos, larga estancia y terminales, lo cual constituye un problema humano que la sociedad reclama solucionar y que, en parte, est¨¢ contemplado en hospitales de agudos de alto coste. En raz¨®n de su menor exigencia de personal facultativo, la transformaci¨®n de los servicios de muchas cl¨ªnicas privadas en convenios sobre atenci¨®n a cr¨®nicos ser¨ªa a costes notablemente inferiores. Tal atenci¨®n podr¨ªa ser completada asimismo por la red de AISNA no utilizada.