El gasto sanitario en Espa?a

Tal como est¨¢ configurada hoy nuestra sanidad, la medicina curativa y la asistencia hospitalaria es, por motivos f¨¢cilmente comprensibles, (quiz¨¢s el m¨¢s evidente sea el de la ausencia de alternativas apropiadas) centro y gu¨ªa de la esencia -e inconsistencias- del sistema sanitario. Ello tiene su reflejo presupuestario en t¨¦rminos de los recursos que la asistencia hospitalaria absorbe hoy en nuestro pa¨ªs (el 50% aproximadamente del gasto sanitario de la Seguridad Social). Las caracter¨ªsticas intr¨ªnsecas a la producci¨®n del outpout hospitalario y el modo espec¨ªfico en que ¨¦ste es provisto en nuestro pa¨ªs explican adem¨¢s la preocupaci¨®n que suscita en dicha ¨¢rea de la actividad p¨²blica la planificaci¨®n y control del gasto sanitario.Entre aquellas caracter¨ªsticas gen¨¦ricas cabr¨ªa se?alar aqu¨ª las referentes a su provisi¨®n, v¨ªa unidades sanitarias descentralizadas bajo la influencia de profesionales que desde el lado de la oferta son capaces de crear la demanda, y la presencia de fuertes intereses monopolistas transnacionales en el sector de suministros sanitarios. Asimismo, y con respecto a los factores referentes a la manera en que aquel tipo de asistencia es provisto en nuestro pa¨ªs, podr¨ªa destacarse: a) su organizaci¨®n, hasta el presente fuertemente centralizada pese a no basarse en una bien fundamentada red de direcci¨®n jer¨¢rquicamente eficiente (enti¨¦ndase en este sentido el papel ambiguo jugado por los Directores Provinciales y Directores y Administradores de hospitales, por ejemplo); b) la obsoleta regulaci¨®n que a¨²n est¨¢ rigiendo el sector y que da predominio en definitiva a los agentes con influencia determinante en los ¨²ltimos eslabones del proceso de toma de decisiones, sin la contrapartida de fijaciones espec¨ªficas de responsabilidades; c) el sistema de cobertura del gasto hospitalario, que ha supuesto, como veremos, la ausencia de una restricci¨®n presupuestaria efectiva de la que pudieran derivarse principios de racionalidad econ¨®mica en la asignaci¨®n de recursos sanitarios.

Por los motivos que a continuaci¨®n se analizan, este ¨²ltimo factor es en mi opini¨®n la clave que puede explicar el comportamiento de nuestras instituciones sanitarias, y de sus agentes en el sector, y cuya racionalizaci¨®n se presenta hoy como condici¨®n necesaria para una mejora en la eficiencia del gasto sanitario. Dicho comportamiento puede resumirse en torno de las nociones de "ineficiencia sistem¨¢tica" y "productividad variable".

La primera hace referencia a la ausencia generalizada de incentivos para motivar una asignaci¨®n microecon¨®mica de recursos que tenga una gu¨ªa de gesti¨®n "costeeficiencia". Dicha afirmaci¨®n viene fundamentada en las tres cuestiones siguientes, que pueden ilustrar la naturaleza del problema:

a)?Por qu¨¦ debe de preocuparse un paciente cubierto por la asistencia sanitaria p¨²blica acerca de los costes de utilizaci¨®n del sistema en lugar de lo que ¨¦l entiende es el "mejor" (o m¨¢s sofisticado) nivel asistencial que se le ofrece para su caso?

b)?Qu¨¦ razones tiene el profesional del sector para seleccionar una alternativa menos costosa a lo que ¨¦l considera un modo apropiado (aunque caro) de tratamiento hospitalario?

c)?Por qu¨¦ debe esperarse en definitiva de la instituci¨®n una administraci¨®n "coste-consciente', cuando quiera que sus ingresos se obtienen de un reembolso presupuestario basado de alg¨²n modo en los gastos incurridos?

En el otro lado de la balanza, y a mi entender reflejo de aquella sistem¨¢tica falta de incentivos para un comportamiento bajo postulados de eficiencia econ¨®mica, ha de valorarse la informaci¨®n econ¨®mica funcional existente, definida aqu¨ª con la noci¨®n de "productividad variable". En efecto, as¨ª puede catalogarse la abundante evidencia disponible sobre el ampl¨ªsimo margen de variaci¨®n existente en los indicadores b¨¢sicos de actividad, ratios de utilizaci¨®n de inputs, "carga de trabajo" implicada y de coste unitario. El coeficiente de variaci¨®n resultante dif¨ªcilmente puede justificarse bajo el mito del car¨¢cter singular ¨²nico del hospital, dado que del resultado de la aplicaci¨®n de t¨¦cnicas de agrupaci¨®n para conseguir comparaciones mayormente homog¨¦neas de submuestras -ajustando por ejemplo con referencia a ciertas caracter¨ªsticas internas y estructurales- no sigue en modo alguno la justificaci¨®n de la magnitud en las desviaciones observadas. (V¨¦ase a modo ilustrativo una variaci¨®n en el coste por estancia de las Residencias Sanitarias de la Seguridad Social que iba en 1981 desde 7.900 pesetas/d¨ªa a 19.900 con un promedio de 12.163 pesetas. Estas desviaciones prueban adem¨¢s su car¨¢cter mayormente estable, coalig¨¢ndose bien con otros indicadores hospitalarios seleccionados).

La raz¨®n que est¨¢ detr¨¢s de la producci¨®n de ambos resultados estriba en la ausencia de una racionalizaci¨®n efectiva de la restricci¨®n presupuestaria en nuestras instituciones sanitarias, que determine el marco del que deba derivarse un esfuerzo permanente de mejora en la utilizaci¨®n de los recursos. Esto es, al modo a trav¨¦s del cual la autoridad sanitaria central ha procedido a la asignaci¨®n de los ingresos presupuestarios de aquellas instituciones encargadas de la realizaci¨®n del gasto. Dicho m¨¦todo se ha venido basando en una iteraci¨®n desde "abajo hacia arriba", de car¨¢cter pretendidamente prospectivo -en funci¨®n de los Anteproyectos presupuestarios surgidos de las propias instituciones-, con control de legalidad por parte de la Administraci¨®n territorial delegada y confrontaci¨®n ¨²ltima en instancias superiores respecto de la totalidad de recursos disponibles; iteraci¨®n que se inverte consiguientemente a trav¨¦s de las decisiones de Autorizaci¨®n, Disposici¨®n, Obligaci¨®n y Pago.

M¨¦todo de asignaci¨®n

Sin embargo, la realidad ha sido bastante diferente a lo establecido en la regulaci¨®n estatutaria. El m¨¦todo de asignaci¨®n ha sido retrospectivo de hecho, basado en peticiones que segu¨ªan estrategias incrementalistas que han recogido la totalidad de los niveles de gasto corriente, y que se han proyectado as¨ª en el tiempo faltos de una evaluaci¨®n efectiva de sus estados iniciales b¨¢sicos.

Dentro de estas coordenadas, el gasto hospitalario ha ido creciendo alarmantemente en la d¨¦cada de los setenta para acabar sufriendo un dr¨¢stico frenazo en los a?os 1978-79, que ha continuado con breves oscilaciones durante el ¨²ltimo quinquenio.

Pese a las reiteradas declaraciones hechas respecto de la necesidad de mejorar la eficiencia y conseguir mayor racionalidad en el gasto sanitario, las t¨¦cnicas instrumentadas han sido hasta el momento inconsistentes con los postulados que se dice las sustentan. As¨ª, en relativamente pocos a?os, se ha pasado de la aprobaci¨®n casi autom¨¢tica de cualquiera que fueren las cuant¨ªas presupuestadas, a la aplicaci¨®n de aumentos homog¨¦neos generalizados, id¨¦nticos en el margen independientemente de la base a la que ¨¦stos se han aplicado. Y ello pese a que en su momento aparecieran bajo la pretensi¨®n de vincularse a una evaluaci¨®n presupuestaria previa "por programas" -que han probado ser de uso poco m¨¢s que estad¨ªstico (de hecho, los cr¨¦ditos otorgados no siguen ni tan siquiera las pautas marcadas en dichos programas)-, o m¨¢s recientemente bajo el "principio de los tres niveles", que viene a consagrar expl¨ªcitamente el "cash limit" de modo previo, aunque ligado a cu¨¢n convincente resulta la justificaci¨®n del nivel presupuestario en la Memoria que acompa?a los Anteproyectos.

En consecuencia, el m¨¦todo actual sigue tambi¨¦n las pautas incremental¨ªsticas anteriores -m¨¢s o menos penalizantes en t¨¦rminos reales- y contin¨²a fundament¨¢ndose en bases no sometidas a previa evaluaci¨®n y escrutinio.

Dicha aproximaci¨®n al control del gasto no puede favorecer pues tampoco una motivaci¨®n sistem¨¢tica a la eficiencia; antes bien 1-supone una penalizaci¨®n para aquellas instituciones cuyo gasto presente procede de unas pautas de gesti¨®n m¨¢s eficiente, y premia relativamente a aquellas que registran mayores m¨¢rgenes de despilfarro, vista la base de aplicaci¨®n diferente de los citados incrementos; 2- se basa en aquellas cantidades previamente presupuestadas y no las efectivamente liquidadas siendo as¨ª dif¨ªcilmente "cre¨ªbles" como tales para llegar a configurar una restriccion presupuestaria efectiva; introduciendo adem¨¢s cuestiones de agravio comparativo y nuevas estrategias que desv¨ªan el esfuerzo de las administraciones hospitalarias hacia el ejercicio de presiones e influencias para que se habiliten finalmente aquellas partidas de cr¨¦dito "extraordinario" que impidan el caos en la asistencia, y que han venido a convertir al sistema en retrospectivo de hecho.

El que ambos supuestos necesitan cambiarse es reconocido por todas las partes implicadas en la relaci¨®n presupuestaria; la cuesti¨®n relevante es sin embargo la de c¨®mo. En este extremo, tanto el Anteproyecto de Ley General de Sanidad como el de la Reforma Hospitalaria no se explicitan formas ni criterios. Y ciertamente hace bien, porque ¨¦sta es en principio un ¨¢rea que compete a las Comunidades Aut¨®nomas.

?stas deber¨¢n resolver un problema m¨¢s que nuestra Administraci¨®n Central ha probado ser incapaz ni tan siquiera de afrontar.

Distribuci¨®n justa

As¨ª pues, en el nuevo marco que la descentralizaci¨®n sanitaria configura, la tarea de la Administraci¨®n central va a ser la de distribuir justa, y equitativamente los fondos globales disponibles en el sector sanitario, mientras que la de las Comunidades Aut¨®nomas consistir¨¢ en asignar aquellos fondos a las unidades descentralizadas encargadas ¨²ltimas de realizar el gasto sanitario. La importancia de esta asignaci¨®n ser¨¢ por consiguiente decisiva para la mejora en el uso que de los recursos sanitarios se haga, y habr¨¢ de fundamentar una nueva restricci¨®n presupuestaria de naturaleza efectivamente prospectiva, programada para que permita la planificaci¨®n de los ingresos en un horizonte determinado, y planteada de una manera expl¨ªcita y objetiva en sus fines y en su racionalidad.

El "c¨®mo" es por tanto la tarea ahora a resolver. Antecedentes existen ya en otros pa¨ªses que muestran la posiblidad de dise?ar un sistema de las caracter¨ªsticas apuntadas anteriormente. Su estudio merece una atenci¨®n m¨¢s detallada de la que en este art¨ªculo se ha pretendido ofrecer, y a su implementaci¨®n deber¨ªan dedicar mayor atenci¨®n aquellos economistas interesados en temas de sanidad. Economistas que a mi entender se han ocupado de manera preferente de cuestiones de eficiencia microecon¨®mica (t¨¦cnicas de an¨¢lisis marginal, coste efectividad y coste beneficio) en el gasto sanitario, sin que queden justificadas en mi opini¨®n las razones por las que deber¨ªa de esperarse su implantaci¨®n al nivel institucional ¨²ltimo, en ausencia de una restricci¨®n presupuestaria efectiva que las haga sentir como necesarias a efectos de una asignaci¨®n ¨®ptima de los recursos sanitarios.