La sanidad, olvidada

Tanto desde el punto de vista del presupuesto -m¨¢s de 4.000 millones de pesetas- como por el n¨²mero de profesionales -que supera el millar- la sanidad municipal tiene una entidad considerable en Madrid. Sin embargo, no es objeto de discusi¨®n ni para la opini¨®n p¨²blica ni para los responsables sanitarios, salvo si surge alg¨²n conflicto sanitario, como ocurre en la actualidad.La sanidad municipal en Madrid ha tenido desde los a?os cincuenta un n¨²mero relativamente importante de recursos sanitarios, pero es a partir de las elecciones municipales de 1979 y de la instauraci¨®n de los ayuntamientos democr¨¢ticos cuando aparece un incremento brusco de estos recursos. De un presupuesto de 1.444 millones de pesetas en 1980 se pasa a 2.480 millones en 1981.

Retrotray¨¦ndonos a entonces (1980), las razones que se aducen para este crecimiento se relacionan con la incorporaci¨®n a la sanidad de una ideolog¨ªa preventiva como reacci¨®n al sistema curativo institucionalizado. Para esto, se proyecta en el Ayuntamiento el desarrollo de la atenci¨®n primaria de salud, con una oferta de actividades no cubiertas por la Seguridad Social y que parecen ser objeto de demanda de la poblaci¨®n (planificaci¨®n familiar y salud mental). En s¨ªntesis, mostrar "una actitud ejemplarista frente a la Administraci¨®n central".

De forma m¨¢s larvada o impl¨ªcita podemos ver otros objetivos, como son: dar salida a ideolog¨ªas y a profesionales cercanos a ¨¦stas que sirvan como instrumento cr¨ªtico y plasmaci¨®n de esta concepci¨®n sanitaria y, por otra parte, de contrapeso al poder central establecido en ese momento (UCD).

Como t¨¢ctica para llevar a cabo lo expuesto se plantean, al menos de forma impl¨ªcita, dos opciones: cambio de lo existente o creaci¨®n de servicios nuevos.

Creaci¨®n de CPS

Se elige la creaci¨®n de una organizaci¨®n nueva (los centros de promoci¨®n de la salud, CPS) y la modificaci¨®n de aspectos puntuales de los existentes. Esta elecci¨®n tendr¨¢ importantes consecuencias, ya que la influencia ejercida sobre la nueva organizaci¨®n, sin haber cambios globales en los servicios preexistentes, marginar¨¢ a ¨¦sta del conjunto de la sanidad municipal y posteriormente quedar¨¢ incluida como un ap¨¦ndice de la estructura previa, l¨®gicamente con una semejanza que con el tiempo se har¨¢ cada vez mayor, adecu¨¢ndose a esta estructura en sus contenidos, funciones y organizaci¨®n jer¨¢rquica.

La estructura preexistente consist¨ªa en centros asistenciales de urgencia y beneficencia municipal, entre otras, dedicados fundamentalmente a la poblaci¨®n marginal, ben¨¦fica y a servicios de urgencia. Todos estos servicios estaban desconectados de cualquier red sanitaria y de la realidad misma, con una insuficiente dotaci¨®n de recursos y con un personal con baja dedicaci¨®n laboral. Ese funcionamiento se mantiene, salvo cambio de horarios y salarios que afectan m¨ªnimamente a la dedicaci¨®n de los profesionales sanitarios y a la calidad asistencial.

La nueva creaci¨®n de la sanidad en el Ayuntamiento de Madrid fue la apertura de los centros de promoci¨®n de la salud. Fueron programados 18 CPS, de los cuales se han inaugurado tan s¨®lo 13, con un total de 196 profesionales sanitarios.

Estos centros se dedicar¨ªan fundamentalmente a la promoci¨®n de la salud y prevenci¨®n de la enfermedad, siguiendo las directrices b¨¢sicas de la atenci¨®n primaria de salud y con un intento de coordinaci¨®n / integraci¨®n por sectores de los servicios sanitarios p¨²blicos ambulatorios en una red ¨²nica. Desde el principio, este objetivo ut¨®pico queda soslayado por una dedicaci¨®n a actividades con mayor demanda por parte de la poblaci¨®n y que no est¨¢n cubiertas por la red asistencial del Insalud y afines. En realidad, lo que se consigue es la creaci¨®n de un sistema de centros sanitarios aut¨®nomos y con imagen autosuficiente separado del resto de servicios sanitarios municipales y del conjunto del sistema sanitario.

Esta actuaci¨®n presupone una conflictividad latente en cuanto a competencias, contenido y jerarqu¨ªas (ejemplarismo) con la Administraci¨®n central y la local, uno de los objetivos impl¨ªcitos en los CPS.

Evoluci¨®n

El sistema aut¨®nomo y cr¨ªtico (CPS) pierde su sentido cuando el poder central es asumido por las mismas fuerzas o similares que las que lo crearon. La cu?a y la actitud ejemplarista frente al poder central se torna contradictoria cuando los planteamientos del poder estatal se basan en el cambio lento o en la continuidad.

La evoluci¨®n de la sanidad municipal a partir de este momento est¨¢ dirigida hacia una disminuci¨®n del presupuesto. Desde el a?o 1983 hasta 1984 hay una disminuci¨®n del 12%. en sanidad, lo que contrasta con el incremento del 14% en los presupuestos municipales globales.

Esta disminuci¨®n se consigue a pesar del aumento de la cobertura de beneficencia, la creaci¨®n de nuevos centros, la contrataci¨®n de personal nuevo.

Los CPS se quedan como estructuras a medio camino entre lo proyectado y los servicios sanitarios tradicionales. En esta situaci¨®n, para una evoluci¨®n en paralelo con ¨¦stos, deber¨ªa haberse conectado con la red sanitaria general o estatal, al igual que el resto de los servicios municipales cuya principal ocupaci¨®n sigue siendo la asistencia a poblaci¨®n ben¨¦fica y marginal.

El aislamiento y la ocupaci¨®n ben¨¦fico-asistencial de la mayor parte de la sanidad municipal influye en la reorientaci¨®n de los CPS hacia la atenci¨®n ben¨¦fica y marginal, pasando a segundo plano los aspectos de atenci¨®n comunitaria a poblaci¨®n del distrito que fueron fundamento de su creaci¨®n. Por tanto, esta organizaci¨®n, creada en funci¨®n de unos fines, ut¨®picos posiblemente, es utilizada para otros alternativos, lo que supone una p¨¦rdida de eficacia y eficiencia totalmente contraria a la optimizaci¨®n-de recursos, siendo adem¨¢s una actitud marginalizadora hacia una poblaci¨®n que deber¨ªa estar integrada en la red general.

Para realizar esta reorientaci¨®n se hace necesario crear un poder formalmente establecido que acepte las nuevas directrices y que no tenga la autoridad suficiente para fundamentar objeciones t¨¦cnico-profesionales en atenci¨®n primaria y administraci¨®n sanitaria. Aparecen por entonces las dimisiones, ceses, y posteriormente los traslados forzosos, expedientes administrativos y otras sanciones.

La paradoja de esta situaci¨®n reside en que los CPS se mimetizan con el sistema de donde surgen, en lugar de transformarlo, cerrando el c¨ªrculo y la contradicci¨®n. Por otra parte, es extra?o que despu¨¦s de una costosa y larga elaboraci¨®n de la ley general de Sanidad, que contempla un sistema de salud integrado, todav¨ªa se mantengan parcelas de la sanidad aisladas unas de otras y sin perspectivas de creaci¨®n de un verdadero servicio nacional de salud que optimice los recursos y capacidades existentes.