La asistencia ilimitada a un paciente es injusta si los recursos son escasos, seg¨²n Alan Williams

La deontolog¨ªa m¨¦dica ha consagrado el principio ¨¦tico de que el facultativo debe hacer siempre todo lo posible por su enfermo. Por eso, cuando los gestores sanitarios intentan que el m¨¦dico participe en las medidas racionalizadoras del gasto sanitario, ¨¦ste se resiste apelando al derecho de ejercer la libertad cl¨ªnica; es decir, de prescribir al paciente lo que cree necesario sin tener en cuenta su coste. El profesor Alan Williams, de la universidad de York, derrib¨® ayer dial¨¦cticamente este planteamiento en el Congreso Europeo de Economistas de la Salud afirmando que la libertad cl¨ªnica, cuando los recursos son limitados, es una fuente de injusticia y de arbitrariedad y, en consecuencia, es socialmente rechazable.

El profesor Williams, cuya intervenci¨®n era esperada con gran inter¨¦s por los 500 participantes del congreso que se celebra en Barcelona, afirm¨® que es falsa la pretendida dicotom¨ªa entre los objetivos de los m¨¦dicos y los de los economistas: "El sistema sanitario dispone de m¨¢s actividades beneficiosas para la salud de la persona de las; que podemos permitirnos. Por eso se plantea la necesidad de que el economista de la salud intervenga con el fin de lograr la m¨¢xima eficiencia del servicio. Y los m¨¦dicos ven esta intervenci¨®n como una amenaza para su libertad cl¨ªnica. Pero el m¨¦dico ha de saber que cuan do ofrece a su paciente asistencia ?limitada, est¨¢ privando a otros enfermos de servicios tal vez m¨¢s necesarios para ellos""Por eso", a?adi¨®, "cuando los recursos sanitarios son lin-iitados, lo ¨¦tico es repartirlos equitativamente. Pensar s¨®lo en el paciente que se tiene delante no es ¨¦tico, porque no se distribuyen los medios disponi

bles con equidad". El profesor Willianis afirm¨® que los princip¨ªos ¨¦ticos del c¨®digo deontol¨®g¨ªco m¨¦dico -preservar la vida, aliviar el dolor, no hacer da?o innecesariamente, respetar la autonom¨ªa del paciente y tratarlo con justicia- entran a menudo en conflicto con la realidad e incluso entre s¨ª mismos "De hecho, la pr¨¢ctica m¨¦dica ha reconocido siempre unos l¨ª mites, ya sea porque no se pue den nriovilizar los recursos, ya sea porque el paciente no puede pagar".

Seg¨²n el profesor Will¨ªams, negarse a tener en cuenta los costes de la asistencia implica por parte del m¨¦dico, cargar sacrificios. ineludibles sobre las espaldas de otros: "Si no se planifica una distribuci¨®n equ¨ªtativa de los medios terap¨¦uticos, el sistema desarrolla sus propios medios de limitaci¨®n, por ejemplo las listas de espera, que impondr¨¢n restricciones injustas y a veces incluso arbitrarias. Por otra parte, la propia actuac¨ª¨®n m¨¦dica est¨¢ condicionada por la disponibilidad. concreta de los recursos. De modo que a estas alturas, como dijo el cardi¨®logo John Hansen, la libertad cl¨ªnica ha muerto, y si no hubiera muerto habr¨ªa que degollarla, porque una vez que la sociedad decide, por m¨¦todos democr¨¢ticos, cu¨¢les son los l¨ªmites de los recursos que hemos de destinar a la salud, lo justo es distribuirlos con criterios de prioridad social. Para ello es preciso aplicar los incentivos necesarios para que el sistema funcione de la forma m¨¢s eficiente posible. Y desde luego no es en absoluto inmoral tratar de conseguir una mayor eficiencia", concluy¨® el profesor Willianis.Los incentivos m¨¢s adecuados para lograrla son el tema central del congreso. Distintas ponencias han puesto de manifiesto que pr¨¢cticamente todos los modelos sanitarios se est¨¢n planteando en estos momentos reformas importantes, desde el Servicio Nacional de Salud brit¨¢n¨ªco, el sistema p¨²blico por excelencia, hasta los, ultraliberales sistemas de seguros que rigen en pa¨ªses como Estados Unidos o la RFA.

El sistema estadounidense, en el que cada persona se procura libremente la cobertura sanitaria pagando directamente a las compa?¨ªas de seguros, se ha revelado como el m¨¢s vulnerable a la escasez de recursos desde el punto de vista social. M¨¢s de 37 millones de personas -el equivalente de la poblaci¨®n espa?ola- carecen en estos momentos de cobertura san¨ªtaria porque no pueden pa garla o porque no son aceptadas por las compa?¨ªas de segu, ros. De modo que el sistema deja sin asistencia precisamente a los segmentos de la poblaci¨®n m¨¢s necesitados de ella.

Reforma en Holanda

En el extremo contrario, el gobierno conservador brit¨¢nico est¨¢ introduciendo severas medidas de restricci¨®n en el Servicio Nacional de Salud y el gobierno holand¨¦s se propone aplicar en 1992 tina reforma en profundidad su Seguridad Social para introducir mecanismos de competitividad. El profesor holand¨¦s Wynand Van de Ven explic¨® ayer las l¨ªneas generales de la reforma que sustituir¨¢ el actual control directo de la administraci¨®n holandesa sobre la Seguridad Social por un sistema de competencia, pero fuertemente reglamentada para garantizar el reparto equitativo.

Seg¨²n Van de Ven, existir¨¢ un seguro b¨¢sico al que tendr¨¢n derecho todos los ciudadanos, pero podr¨¢n concertarlo con distintas compa?¨ªas aseguradoras, que podr¨¢n a su vez contratar los servicios de distintos centros sanitarios. Para garantizar la equidad, las compa?¨ªas aseguradoras deber¨¢n depositar los recursos financieros que recapten de sus clientes en una bolsa com¨²n, que les reembolsar¨¢ dinero, no en funci¨®n del n¨²mero de asegurados, sino en funci¨®n del riesgo que deben cubrir para que no quedan fuera los ancianos o los enfermos cr¨®nicos porque gastan m¨¢s.