Algunas reflexiones sobre la terape¨²tica de las adicciones

Recientemente, en un art¨ªculo publicado en este peri¨®dico por Luis Caballero, m¨¦dico adjunto del servicio de psiquiatr¨ªa del Hospital Puerta de Hierro de Madrid acerca del estado actual del tratamiento de las drogodependencias, se hac¨ªa referencia a los instrumentos que la psicofarmacolog¨ªa ha aportado al enfoque terap¨¦utico de las adicciones. Se hac¨ªa alusi¨®n a instrumentos eficaces (Disulfiram, metadona, naltrexona) que son infrautilizados debido a una serie de factores que influir¨ªan de forma negativa para su indicaci¨®n, como son, a juicio del autor, los intereses de la industria de las denominadas comunidades terap¨¦uticas, o convicciones ideol¨®gicas del tipo de las sustentadas por Alcoh¨®licos An¨®nimos basadas en la autoayuda, o a la marginaci¨®n que estos tratamientos supondr¨ªan para sectores profesionales que abordan el tema desde una perspectiva s¨®lo psicosocial.Estas afirmaciones, con ser verdades parciales, son asint¨®ticas, a la verdad, pudiendo, por tanto, engendrar graves confusiones e incluso mala praxis en un terreno tan delicado para alentar prescripciones medicamentosas eficaces.

Es importante comenzar por destacar que los avances en terrenos como el farmacol¨®gico han proporcionado efectivamente herramientas ¨²tiles, como son los interdictores (Disulfiram) en el tratamiento del alcoholismo o las llamadas drogas agonistas (metadona, etc¨¦tera) y antagonistas (naltrexona) en el campo de la dependencia a la hero¨ªna.

Instrumentos

Pero he aqu¨ª la primera objeci¨®n, ya que como todos sabemos se trata s¨®lo de eso, de instrumentos terap¨¦uticos que no pueden ni deben confundirse con tratamientos que deben plantearse como tales en un abordaje hol¨ªstico del problema. Problema, el de las adicciones, que como objeto de estudio es muy dif¨ªcil de definir, llegando los cient¨ªficos a definiciones operativas como soluci¨®n de compromiso que permita continuar la fecunda labor de investigaci¨®n hecha hasta el momento.

De ah¨ª lo arriesgado de plantear la existencia de tratamientos que nos permitan abordar con optimismo el futuro, cuando los expertos est¨¢n de acuerdo en acotar este terreno como preparadigm¨¢tico, o sea, sin un ¨²nico paradigma con el cual operar.

Los t¨¦cnicos y tambi¨¦n los afectados por esta tem¨¢tica recordamos la pol¨¦mica que hace cinco a?os se gener¨® en Espa?a acerca del uso de la metadona, a la que se acus¨® de no ser ning¨²n tratamiento (objeci¨®n obvia) y de ser s¨®lo un instrumento en manos de sectores privados desaprensivos (debido a la legislaci¨®n inadecuada que regulaba su utilizaci¨®n por aquel entonces). Como hoy comprendemos, se hablaba de mala utilizaci¨®n de esta herramienta y no de su inutilidad intr¨ªnseca.

Mortalidad

Esta discusi¨®n, llena de apreciaciones morales, provoc¨® en los hechos su utilizaci¨®n bajo m¨ªnimos, con las desastrosas consecuencias de todos conocidas: aumento de la morbilidad y mortalidad de la poblaci¨®n afectada, sobre todo de aquellos sectores denominados hard-core, que no quieren o no pueden prescindir de la utilizaci¨®n continuada de un opi¨¢ceo.

Por esos tiempos (a?o 1984) comenzaba la comercializaci¨®n de antagonistas opi¨¢ceos muy eficaces, como la naltrexona en EE UU, que, al igual que la hero¨ªna en su tiempo (se utiliz¨® para tratar la adicci¨®n a la morfina) despert¨® heroicas expectativas que, como siempre, no permiten una adecuada visi¨®n del problema del sujeto drogodependiente.

Se trata de un f¨¢rmaco sumamente ¨²til y eficaz, aunque alentar su utilizaci¨®n de manera poco rigurosa, como podr¨ªa interpretarse del citado art¨ªculo de L. Caballero y de otros, podr¨ªa llevar a una inadecuada utilizaci¨®n, que, como en el caso de la metadona, provoque un desprestigio del producto en el mejor de los casos, o incluso su utilizaci¨®n err¨®nea por profesionales con insuficiente formaci¨®n, con las desastrosas consecuencias que esto conllevar¨ªa.

Respecto al Disulfiram (tambi¨¦n existen otros interdictores comercializados en Espa?a) su utilizaci¨®n desde hace 40 a?os en el tratamiento del alcoholismo hace de ¨¦l un producto suficientemente conocido y estudiado, que sigue teniendo un lugar en algunas estrategias terap¨¦uticas durante un tiempo limitado.

Esta experiencia de a?os no ha evitado la actualidad de la controversia alrededor de su utilidad, tiempos, v¨ªas de administraci¨®n y sobre todo contexto terap¨¦utico. Utilizar o preconizar, por tanto, la utilizaci¨®n del Disulfiram como ¨²nica medida de tratamiento, es, cuanto menos, trivializar el problema de la dependencia al alcohol, dejando de lado al sujeto en toda su complejidad.

Sin avances importantes

Las t¨¦cnicas de modificaci¨®n de conducta, orientaci¨®n te¨®rica, por ejemplo, que inspira al actual grupo rector del Plan Regional de Drogas de la Comunidad de Madrid, no han aportado ning¨²n avance importante en la terap¨¦utica de las adicciones, como se desprende del art¨ªculo de Caballero, y la asociaci¨®n de algunos instrumentos farmacol¨®gicos con estas t¨¦cnicas de modo alguno es una asociaci¨®n obligada, unidireccional, sino un aspecto parcial tanto de la pr¨¢ctica como de la reflexi¨®n te¨®rica.

As¨ª, ser¨ªa conveniente destacar la importancia y significaci¨®n que se atribuye en un contexto terap¨¦utico psicodin¨¢mico a la administraci¨®n de f¨¢rmacos, aspecto ignorado a veces, como en este caso, por la psiquiatr¨ªa biol¨®gica.

En cuanto a las comunidades terap¨¦uticas, o sea, los tratamientos en comunidades cerradas, cuentan con antecedentes remotos en la psiquiatr¨ªa europea, como forma de contenci¨®n de los enfermos mentales. ?stas tienen un lugar importante en el abordaje terap¨¦utico actual tanto en EE UU como en Europa. Sin embargo, cualquier profundizaci¨®n en esta modalidad de tratamiento nos revelar¨ªa la ambig¨¹edad del concepto comunidad terap¨¦utica, que ampara proyectos, ideolog¨ªas y metodolog¨ªas muy diversas e incluso contrapuestas. ?stas pueden oscilar desde propuestas iniciales de caracter¨ªsticas psicodin¨¢micas hasta otras que hacen m¨¢s hincapi¨¦ en el control grupal entendido ¨¦ste m¨¢s como protecci¨®n del grupo social frente al sujeto que en medidas de estructuraci¨®n y contenci¨®n, es decir, protecci¨®n del sujeto de su propia incapacidad para resolver situaciones o vivencias muy concretas. Quiz¨¢ es importante se?alar tambi¨¦n c¨®mo desde algunas administraciones p¨²blicas, sensibles en alguna medida al sentir de la comunidad y en su traducci¨®n electoral, se ha ido sutilmente propugnando este tipo de alternativas terap¨¦uticas que tienen muchas veces como objetivo el control y aislamiento social del abusador de sustancias. No de otro modo se puede entender su peso decisivo en la oferta cuantitativa de asistencia.

Ha hablado tambi¨¦n Caballero de la creencia popular acerca de la adicci¨®n al alcohol y las drogas como expresi¨®n de conflictos subyacentes, producto simplificado de teor¨ªas psicodin¨¢micas, cuando los estudios de seguimiento han demostrado que los adictos que se mantienen abstinentes mejoran en su estado ps¨ªquico".

Se olvidaba aqu¨ª de mencionar qu¨¦ n¨²mero de adictos se mantiene en ese estado, y que por lo general los estudios de seguimiento m¨¢s rigurosos, independientemente del m¨¦todo, observan alt¨ªsimos ¨ªndices de reca¨ªdas, que, dados los diferentes contextos generales y particulares, hacen dif¨ªcil la interpretaci¨®n. De ah¨ª que, hace tiempo ya, la abstinencia no es el ¨²nico par¨¢metro para valorar la eficacia de un tratamiento o la evoluci¨®n de un sujeto, consider¨¢ndose ¨ªtems como salud f¨ªsica, empleo, relaciones sociofamiliares, problemas legales y valoraci¨®n psicol¨®gica, sobre todo.

Si un n¨²mero muy importante de sujetos afectados no pueden dejarlo, pese a sus firmes prop¨®sitos conscientes que motivan su demanda de ayuda, cabe la posibilidad de plantearse, al menos como reflexi¨®n te¨®rica, si es posible para este subgrupo de afectados funcionar sin su droga objeto de manera aut¨®noma, poniendo tambi¨¦n en un primer plano los conflictos subyacentes o la comorbilidad psiqui¨¢trica, seg¨²n el lenguaje u orientaci¨®n expresiones.

El conocimiento de este estado de cosas en la terap¨¦utica de las adicciones ha dado lugar finalmente a otras definiciones, como son los llamados tratamientos multimodales, en los cuales el reconocimiento de esta diversidad lleva a plantear abordajes multidisciplinarios, en los que se trata de combinar la totalidad de los instrumentos terap¨¦uticos descritos y tambi¨¦n otros. Estos enfoques, implementados sobre todo por algunos organismos p¨²blicos de inspiraci¨®n ecl¨¦ctica, apoyados en la cientificidad de los instrumentos utilizados, abordan de manera m¨²ltiple a un sujeto ya escindido entre lo que quiere y no puede, no llegando a distinguir entre un planteamiento hol¨ªstico y esta oferta.

Este art¨ªculo no pretende, demostrar la ineficacia del tratamiento a los sujetos drogodependientes, sino, desde la convicci¨®n de su necesidad, aportar a un debate y reflexi¨®n sobre un problema cuya cotidianidad nos desaf¨ªa a evitar respuestas simples a un problema complejo para todos.