El Consejo de Seguridad Nuclear expedienta al Cl¨ªnico de Zaragoza

El Consejo de Seguridad Nacional (CSN) anunci¨® ayer que ha abierto un expediente al hospital Cl¨ªnico de Zaragoza por incumplimiento de algunas normas del Reglamento de Instalaciones Nucleares y Radiactivas. La direcci¨®n del hospital tard¨® 19 d¨ªas en comunicar al CSN la aver¨ªa del acelerador de part¨ªculas cuyo mal funcionamiento entre el 10 y el 20 de diciembre caus¨® graves lesiones a 27 pacientes de c¨¢ncer, tres de los cuales han fallecido. El expediente se fundamenta tambi¨¦n en la ocultaci¨®n de una reparaci¨®n que se efectu¨® en el aparato el d¨ªa 7 de diciembre.

El CSN anunci¨® ayer el expediente mediante una nota oficial en la que se ofrecen una serie de fechas y precisiones que permiten hacer una primera reconstrucci¨®n de los hechos que en estos momentos est¨¢n siendo investigados por el juez de Zaragoza Javier Seoane.Como adelant¨® ayer este diario, el inicio de la cadena de acontecimientos se remonta al 7 de diciembre, viernes, d¨ªa en que un t¨¦cnico hizo una reparaci¨®n del acelerador lineal del hospital Cl¨ªnico de Zaragoza para corregir una aver¨ªa. Esta actuaci¨®n, precisa la nota, "no ha quedado reflejada en el diario de operaci¨®n de la instalaci¨®n y era desconocida por los responsables de ¨¦sta". Esta falta de constancia documental es la primera irregularidad detectada.

Tres d¨ªas despu¨¦s, el lunes 10 de diciembre, el acelerador se puso de nuevo en marcha. Desde ese d¨ªa y hasta el 20 del mismo mes, las investigaciones efectuadas por el CSN constatan que un grupo de enfermos de c¨¢ncer tratados con el aparato "en la modalidad de irradiaci¨®n con electrones" (el acelerador puede actuar emitiendo tambi¨¦n rayos equis) recibieron radiaciones superiores a las previstas a causa de una aver¨ªa en el equipo. Como consecuencia del exceso de irradiaci¨®n han fallecido ya tres personas.

El 20 de diciembre, seg¨²n confirma la nota, un t¨¦cnico del CSN efectu¨® una inspecci¨®n de control de las que debe hacer el Consejo de manera peri¨®dica. Durante su visita al centro hospitalario apreci¨® que el equipo "estaba en funcionamiento, que en su libro de operaciones no aparec¨ªa registrado ning¨²n incidente o anomal¨ªa significativa, y que el personal que lo operaba no comunic¨® ninguna alteraci¨®n en el mismo". La nota subraya, para justicar por qu¨¦ el inspector no se percat¨® de que el aparato estaba funcionando mal, que la verificaci¨®n de los par¨¢rnetros de energ¨ªa, amplitud del haz, orientaci¨®n y tiempo de radiaci¨®n no fueron controlados por el t¨¦cnico del CSN por ser una "cuesti¨®n estrictamente m¨¦dica".

Sin precisar si fue antes o despu¨¦s de esa inspecci¨®n, la nota conrirma que el servicio de protecci¨®n radiol¨®gica del hospital detect¨® que el sisterria de potencia no funcionaba de manera normal y emit¨ªa el m¨¢ximo de radiaci¨®n. Durante diez d¨ªas, esa exagerada emisi¨®n de electrones fue la causa de las lesiones graves producidas a 27 personas, seg¨²n los datos facilitados por el Insalud. Una vez detectada la aver¨ªa, sin embargo, ¨¦sta no fue comunicada de inmediato.

19 d¨ªas despu¨¦s

El Consejo no tuvo conocimiento del problema hasta el 8 de enero pasado, 19 d¨ªas despu¨¦s, "por comunicacion postal". Al d¨ªa siguiente, 9 de enero, el CSN exigi¨® la paralizaci¨®n del acelerador y un inspector se desplaz¨® a Zaragoza para eselarecer los hechos. Una consecuencia de sus pesquisas es precisamente la nota hecha p¨²blica ayer, que recoge "los indicios de incumplimiento de normativa citados".

La pel¨ªcula de los hechos finaliz¨® el 31 de enero, uria vez que el Consejo verific¨® en Zaragoza que la empresa de rnantenimiento del equipo "hab¨ªa certificado la reparaci¨®n y que el servicio de de protecci¨®n radiol¨®gica hab¨ªa realizado las comprobaciones dosim¨¦tricas necesarias para la aceptaci¨®n de la reparaci¨®n". Tras ello se autoriz¨® su puesta en marcha para el 1 de febrero.

Adem¨¢s de las posibles infracciones por ocultaci¨®n de datos, la nota indica que podr¨ªa haber incumplimientos del reglamento de funcionamiento "en cuanto a la periodicidad de la verificaci¨®n de la instalaci¨®n que se considera imprescindible para garantizar el buen funcionamiento de la misma". El Consejo, por tanto, considera que no se efect¨²an rev¨ªsiones con la asiduidad necesaria.

La nota informa tambi¨¦n de que se ha remitido a las instituciones (el Consejo es un organismo consultivo del Parlamento) un informe preliminar sobre los hechos y anuncia la elaboraci¨®n de un informe final.

La normativa vigente atribuye al CSN el control de la seguridad de las instalaciones radiactivas m¨¦dicas y de la cualificaci¨®n del personal que las maneja. En el caso de los aparatos de medicina nuclear y radiol¨®gica, ese control supone, seg¨²n la propia nota, "una inspecci¨®n previa a la puesta en marcha, inspecciones peri¨®dicas de control e inspecciones no programadas ante la comunicaci¨®n de incidentes".