Rutina mortal

LOS AVANCES tecnol¨®gicos aplicados a la medicina tienen innumerables ventajas. Tambi¨¦n riesgos, Lo lamentable es cuando los riesgos asumibles se deben a errores humanos en la conservaci¨®n y mantenimiento de los complejos aparatos. Tal parece ser el caso del acelerador lineal de radioterapia del hospital Cl¨ªnico de Zaragoza. El Consejo de Seguridad Nuclear (CSN) ha atribuido a una reparaci¨®n defectuosa, no detectada a tiempo por la omisi¨®n de su registro, el fallo que ha provocado la muerte de tres pacientes y lesiones de diversa consideraci¨®n a otros 24.De acuerdo con el informe realizado por este organismo sobre el accidente, calificado de "muy grave y sin precedentes" por el ministro de Sanidad, la reparaci¨®n no fue reflejada en el diario de operaci¨®n de la instalaci¨®n, pasando inadvertida para los responsables de la misma. Y por lo que parece, tampoco fue capaz de detectar la anomal¨ªa un t¨¦cnico del propio CSN durante una de las visitas peri¨®dicas de control. Un c¨²mulo de circunstancias que exigen la m¨¢s exhaustiva investigaci¨®n en los ¨¢mbitos administrativo, sanitario y, desde luego, de la autoridad Judicial.

La encadenaci¨®n de los hechos induce a pensar en la omnipresente chapuza: burocratismo, rutina, descoordinaci¨®n, incumplimiento de las normas; en suma, posible relajo profesional. Y ello con el agravante de producirse en un ¨¢mbito como el sanitario, encargado, por definici¨®n, de velar por la vida y la salud de las personas confiadas a su cuidado.

De no ser as¨ª, no tiene explicaci¨®n que durante 10 d¨ªas funcionara averiado un aparato destinado al tratamiento de patolog¨ªas cancer¨ªgenas; que su err¨®nea reparaci¨®n pudiera ser ocultada; que los especialistas sanitarios lo utilizaran durante ese plazo sin apercibirse de la anomal¨ªa; que la revisi¨®n peri¨®dica de control ef¨¦ctuada por personal del CNS fuera tan rutinaria que tampoco la detectara y que, una vez descubierta, se: tardase todav¨ªa 19 d¨ªas en comunicarla -v¨ªa postal- a las autoridades del CSN. Es decir, una situaci¨®n no imputable, en principio, a ning¨²n fallo t¨¦cnico, sino a errores u omisiones humanas -si son o no negligentes, es cuesti¨®n que corresponde al juez dilucidar-, y que ha hecho posible que 27 enfermos de c¨¢ncer recibieran un exceso de radiaciones, con el resultado de la muerte de tres de ellos y graves lesiones en el resto. Un hecho as¨ª debe ser aclarado en todas sus ramificaciones y depuradas, si las hubiere, las resporisabilidades personales y administrativas.

Al margen de todo ello, existe una responsabilidad objetiva ineludible del sistema sanitario por el mal funcionamiento de sus instalaciones. Y los afectados y los familiares de los fallecidos est¨¢n en su derecho de exigirla ante quien corresponda. Un accidente de esta naturaleza no deber¨ªa haber tenido lugar. Por eso, cuando en el expediente abierto por el Consejo de Seguridad Nuclear se constata que no se efect¨²an en el aparato averiado las revisiones imprescindibles "para garantizar su buen funcionamiento", surge el temor de que este comportamiento no sea una excepci¨®n.

No se trata de alarmar a los miles de enfermos de c¨¢ncer que tienen puesta la esperanza de su curaci¨®n, en muchisimos casos con ¨¦xito, en la radioterapia. Al contrario, se alimenta la desconfianza cuando se ocultan hechos grav¨ªsimos para su seguridad y, sobre todo, cuando se propicia, por una u otra raz¨®n, su existencia. Si no se quiere minar la credibilidad de los enfermos en el tratamiento con tecnolog¨ªas avanzadas, cuyas ventajas y riesgos son conocidos, lo aconsejable es no darles pie a sospechar que quienes las mantienen, las manejan y las inspeccionan no son capaces de zafarse de los h¨¢bitos de la rutina. Y por parte de los organismos y empresas encargados de las funciones de control y vigilancia lo que procede es que las cumplan con el m¨¢ximo rigor y diligencia y no se enzarcen en absurdas disputas sobre mutuas responsabilidades que, si las hay, corresponde al juez determinar. No hay otra forma mejor de evitar la repetici¨®n de actuaciones como las del hospital de Zaragoza, que si son rechazables en el ¨¢mbito sanitario en su conjunto, deben serlo con mayor motivo en el ¨¢rea de aplicaci¨®n de la medicina nuclear y radiol¨®gica.