Sobre "el dogma de los centros de salud"

Los centros de salud en Espa?a han aumentado de forma espectacular la calidad cl¨ªnica de la atenci¨®n primaria, en sus 6 a 8 a?os de vida, afirma el articulista. Al refutar las cr¨ªticas formuladas al modelo actual de asistencia primaria, el autor agrega que el respaldo cient¨ªfico de esos centros se basa en una amplia experiencia internacional.

Va siendo habitual escuchar juicios condenatorios sobre nuestro sistema de salud que m¨¢s que un an¨¢lisis reflejan las opiniones de los autores. Ocurre eso con el art¨ªculo publicado recientemente en EL PA?S por el economista Costas Lombard¨ªa, titulado El dogma de los centros de salud.Inicia el art¨ªculo afirmando que los centros de salud "no tienen respaldo cient¨ªfico" y son "el producto arbitrario de una doctrina partidista". No es as¨ª. Los centros de salud nacieron en 1924 en la que ser¨ªa Yugoslavia. En los a?os siguientes se crearon en EE UU, en la India, en el Reino Unido, Latinoam¨¦rica, etc¨¦tera. Expresaban una verdad que se abr¨ªa paso, a saber, que los problemas de salud son tan complejos que deben ser atacados simult¨¢neamente con medidas preventivas, de promoci¨®n y curativas, y que la pr¨¢ctica de salud no pod¨ªa parcelarse para atacarlos en instituciones destinadas unas s¨®lo a curar (hospitales, ambulatorios), otras distintas a prevenir (vacunaciones, etc¨¦tera) y otras a la promoci¨®n (educaci¨®n higi¨¦nica, adecuados h¨¢bitos de vida, etc¨¦tera).

A la unidad de los problemas hab¨ªa que oponerle una unidad de la pr¨¢ctica. A esa concepci¨®n se denomin¨® salud integral. Por cierto, como siempre ha ocurrido en la historia de la medicina y de la salud p¨²blica, esta concepci¨®n de la salud no fue una especulaci¨®n, sino el producto de muchas investigaciones, de una larga praxis, de estudios epidemiol¨®gicos, estad¨ªsticos, sociol¨®gicos, etc¨¦tera. Tambi¨¦n la experiencia y los estudios demostraron que la atenci¨®n de salud deb¨ªa hacerse donde la poblaci¨®n vive y trabaja (barrios, pueblos y campos), y que esa atenci¨®n, que no requiere hospitalizaci¨®n, cubr¨ªa el 70% de la patolog¨ªa humana. Es lo que se llam¨® atenci¨®n primaria de salud.

Prevenci¨®n y promoci¨®n

Los sistemas de salud no deb¨ªan centrarse en la atenci¨®n de hospital, ya que ¨¦ste atiende solamente episodios de la enfermedad en el individuo, sin ocuparse de ¨¦l antes ni despu¨¦s. La atenci¨®n de salud deb¨ªa centrarse en la atenci¨®n primaria, por medio de instituciones que practicaran la salud integral (lo que en Espa?a ion los centros de salud). Igualmente, la pr¨¢ctica mundial de salud demostr¨® que no se consegu¨ªa bajar la morbilidad tratando ¨²nicamente a personas ya enfermas (aunque ellas se curaran), pues, sin eliminar el origen de la enfermedad, ¨¦sta se seguir¨ªa repitiendo, y seguir¨ªan produci¨¦ndose personas enfermas. De ah¨ª que el ¨¦nfasis de la pr¨¢ctica de salud en los centros de salud de atenci¨®n primaria deber¨ªa ser la prevenci¨®n y la promoci¨®n.

Estas ideas se consagraron y aprobaron en una Conferencia Mundial de Salud, en 1978, celebrada en la ciudad rusa de Alm¨¢ At¨¢, por la unanimidad de los 150 pa¨ªses miembros de las Naciones Unidas. Estudios y acuerdos internacionales que no han hecho m¨¢s que crecer y completarse en el mundo desarrollado: el informe Lalonde, la conferencia de Adelaida, la carta de Ottawa, y, finalmente, el resumen de la experiencia europea que culmin¨® en los famosos "38 objetivos de salud para Europa en el a?o 2000", suscrito un¨¢nimemente por los 32 pa¨ªses de la regi¨®n, incluida Espa?a. En 1991 se modificaron y completaron los "38 objetivos" en la Conferencia de Lisboa. Juzgue el lector sobre la falta de fundamento de nuestros centros de salud; juzgue tambi¨¦n sobre la afirmaci¨®n de que son una creaci¨®n partidista.

Cumplir con los referidos acuerdos internacionales es lo que empiezan a hacer los centros de salud, pues esos acuerdos est¨¢n recogidos en la Ley General de Sanidad de 1986. Hacerlo as¨ª es, pues, una obligaci¨®n legal, no una opci¨®n, como parece creer Costas Lombard¨ªa. No es una tarea sencilla, en todo caso, y es f¨¢cil para los partidarios de un modelo puramente curativo, destacar lo que a¨²n los centros de salud no hacen, callando lo que ya hacen en sus 68 a?os de vida: un aumento espectacular en la calidad cl¨ªnica de la atenci¨®n primaria, gracias al trabajo protocolizado de las enfermedades m¨¢s frecuentes; una mayor cualificaci¨®n profesional al concentrar puestos de trabajo y permitir el trabajo en equipo (reuniones cl¨ªnicas, bibliogr¨¢ficas, etc¨¦tera); un conocimiento de los problemas de salud que antes no se ten¨ªa (mediante el diagn¨®stico de salud), posibilitando la programaci¨®n por objetivos de salud, ¨²nica manera eficaz y eficiente de usar los recursos de salud; el desarrollo del sistema de informaci¨®n y el comienzo de la investigaci¨®n de atenci¨®n primaria, especialmente la operativa y la evaluativa, que faltaba entre nosotros. Naturalmente que tambi¨¦n existen centros de salud que en poco se diferencian de un ambulatorio.

Evaluaci¨®n

Costas Lombard¨ªa se?alaba que a¨²n no se eval¨²an como tales los centros de salud; pero la. actividad program¨¢tica que llevan a cabo implica la evaluaci¨®n anual de lo hecho y lo logrado en su trabajo, que es un primer paso (lo que tambi¨¦n debieran hacer los diversos servicios de los hospitales). Esta sistem¨¢tica de evaluaci¨®n no la hab¨ªa practicado el sistema de salud hasta ahora en ning¨²n nivel. ?Qui¨¦n evalu¨® en sus d¨¦cadas de vida la efectividad de los ambulatorios, de las cl¨ªnicas privadas? ?Qui¨¦n ha evaluado jam¨¢s, en sus siglos de existencia, la contribuci¨®n de los hospitales espa?oles a la salud del pa¨ªs? La comisi¨®n Abril Martorell no hizo una evaluaci¨®n. propiamente dicha -que implica medici¨®n de efectividad, eficiencia y cobertura-, sino que principalmente compagin¨® las opiniones de distinguidos especialistas.

Y he aqu¨ª que ahora se levantan voces porque a¨²n, despu¨¦s de ocho a?os, no se han evaluado los centros de salud. Eso no es serio. Hay que esperar a que el modelo de atenci¨®n primaria se haya desarrollado y consolidado para evaluarlo globalmente; debe tenerse presente que un requisito para tal evaluaci¨®n es el sistema de informaci¨®n correspondiente, cosa que se est¨¢ desarrollando solamente desde hace tres a?os. Pretender una evaluaci¨®n global ahora implica desconocer la metodolog¨ªa de evaluaci¨®n, o pedir una pol¨ªtica de salud fr¨ªvola.

Otra afirmaci¨®n del art¨ªculo es que la prevenci¨®n y la promoci¨®n son cosas muy distintas, y que esta ¨²ltima corre casi por completo por cuenta de la mejora en la vivienda, el alza de salarios, etc¨¦tera. Nadie niega estos factores; pero Costas Lombard¨ªa toma colmo promoci¨®n lo que la carta de Ottawa define como requisitos previos para la salud. Pero no vale la pena entrar en aclaraciones t¨¦cnicas; digamos nada m¨¢s que en la praxis de salud las actividades de promoci¨®n y prevenci¨®n son dif¨ªciles de separar, y que muchos autores hablan de prevenci¨®n-promoci¨®n. Lo grave de la afirmaci¨®n que comentamos es que no reconozca la importancia de las acciones de promoci¨®n ejecutadas por los sistemas de salud, pues ?qui¨¦n sino ellos llevan a cabo la lucha mundial contra el tabaco, el alcohol, las drogas, por la alimentaci¨®n equilibrada, por el uso de preservativos y la sexualidad sana, por los h¨¢bitos de higiene, por la mejora de la salud de los ancianos, de los ni?os, de las embarazadas, etc¨¦tera? Nadie duda que evaluar el impacto en salud de la promoci¨®n hecha por los sistemas de salud es dif¨ªcil, pero se est¨¢ en ello, y hay un crecido n¨²mero de investigaciones que perfeccionan el m¨¦todo, el que ya empieza a ponerse en pr¨¢ctica en Espa?a.

Pero las afirmaciones de Costas Lombard¨ªa rayan en lo incre¨ªble cuando dice que implica "una divulgada falacia [sostener] que la raz¨®n de ser de un sistema sanitarios sea elevar el nivel de salud de la poblaci¨®n". Tal pretensi¨®n ser¨ªa, para este economista, "promesas de imposible cumplimiento, puras ilusiones". Cabe preguntarse qu¨¦ otra raz¨®n de ser puede tener entonces un sistema de salud. Pues si el nivel de salud -tal como se define en epidemiolog¨ªa y en planificaci¨®n sanitaria- lo forman el fen¨®meno de la mortalidad (y su expresi¨®n inversa, la esperanza de vida), y el de la morbilidad, hay que convenir que la medicina cl¨ªnica, al curar enfermos, disminuye la mortalidad (y alarga la esperanza de vida), y la actividad de promoci¨®n y de prevenci¨®n, al evitar que los sanos enfermen, disminuye la morbilidad. As¨ª, la pr¨¢ctica de los servicios de salud eleva el nivel de salud.

Un largo camino

Que la elevaci¨®n producida por esta praxis sea dif¨ªcil de separar de acciones extrasectoriales que tambi¨¦n elevan el nivel de salud, es otra cosa; pero justamente es la sistem¨¢tica evaluativa de los centros de salud la que est¨¢ aclarando la cuesti¨®n, es la investigaci¨®n evaluativa la que mensura todos los factores implicados.

No podemos alargarnos sobre las dem¨¢s afirmaciones del art¨ªculo. Es verdad que los centros de salud tienen un largo camino que recorrer, con muchos obst¨¢culos, no el menor la incomprensi¨®n y el deseo de muchos sanitarios de seguir con el viejo modelo curativo y hospitalocentrista, que parece tambi¨¦n a?orar el autor que comentamos. Lo definitivo para ¨¦l ser¨ªa la "satisfacci¨®n del usuario", a la que alude para defender los ambulatorios frente a los centros de salud. Sin desconocer la importancia que ello tiene, hay que recordarle una verdad archisabida en sociolog¨ªa: que la satisfacci¨®n del usuario proviene principalmente de encontrar en el sistema de salud lo que ¨¦l buscaba. Alg¨²n paciente que entraba antes a la consulta de un m¨¦dico de ambulatorio y dos minutos despu¨¦s sal¨ªa con varias recetas en la mano, acaso no quede satisfecho cuando en el centro de salud este mismo m¨¦dico le examina detenidamente, le hace una historia cl¨ªnica, y, finalmente, en vez de una receta, le explica c¨®mo debe vivir m¨¢s sanamente. Esa insatisfacci¨®n, se?or Costas Lombard¨ªa, no significa que el ambulatorio sea mejor que el centro d¨¦ salud; simplemente manifiesta lo que se denomina (tambi¨¦n en sociolog¨ªa) "resistencia al cambio". Que es, ni m¨¢s ni menos, la que usted experimenta ahora que le cambiaron el modelo sanitario.