La reforma psiqui¨¢trica: pasado, presente y futuro

Tras repasar la evoluci¨®n hist¨®rica del tratamiento a los enfermos mentales, desde la concepci¨®n del manicomio como c¨¢rcel hasta la lucha por la abolici¨®n de los hospitales psiqui¨¢tricos, el autor del art¨ªculo se centra en la reforma de la asistencia p¨²blica en Espa?a y solicita un aumento del gasto sanitario en salud mental.

En los ¨²ltimos a?os estamos asistiendo a una reforma de la asistencia psiqui¨¢trica que consiste b¨¢sicamente en sustituir el manicomio por otras estructuras asistenciales m¨¢s acordes con la modernidad, los derechos humanos y el desarrollo de las ciencias que estudian las alteraciones psicopatol¨®gicas. El manicomio, lo mismo que la c¨¢rcel, ha sido una instituci¨®n de la que se ha servido la sociedad para garantizar un determinado orden social. La respuesta sociosanitaria a la enfermedad mental se ha transformado profundamente pudi¨¦ndose prescindir del manicomio, mientras que la respuesta a la delincuencia sigue contemplando la c¨¢rcel como instituci¨®n necesaria e insustituible (por el momento). ?Qu¨¦ ha hecho posible este cambio que pod¨ªamos caracterizar de revolucionario?La construcci¨®n del manicomio en el mundo occidental surgi¨® de las ¨®rdenes religiosas y ten¨ªa por objetivo proteger al enfermo mental de las agresiones de sus conciudadanos. La falta de recursos terap¨¦uticos y el progresivo hacinamiento provoc¨® que se empezaran a utilizar medidas represivas para mantener el orden interno, de forma que a la agresi¨®n extramuros se a?adi¨® la institucional.

Los ideales de la Revoluci¨®n Francesa y de muchos m¨¦dicos comprometidos con ellos supusieron el primer intento serio por humanizar el clima de los manicomios. En el siglo XIX surge la psiquiatr¨ªa como rama de la medicina y los eminentes psiquiatras alemanes hacen las primeras clasificaciones cient¨ªficas de las enfermedades mentales a las que atribuyen una causa org¨¢nica y paulatinamente se introducen los primeros tratamientos biol¨®gicos. El manicomio se transforma en hospital psiqui¨¢trico donde confluyen los intereses cient¨ªficom¨¦dicos de la psiquiatr¨ªa y los de la sociedad industrial. La concepci¨®n biologicista y cient¨ªficonatural es pronto criticada. Jaspers reprocha a Kraepelin, m¨¢ximo exponente de ¨¦sta, tener un "antipsychologischer geist". Freud, con su teor¨ªa psicoanal¨ªtica, pretende explicar desde una postura estrictamente psicol¨®gica la etiolog¨ªa de las alteraciones mentales, aunque sus aportaciones apenas tienen influencia en la realidad manicomial, ya que son tildadas de elucubraciones mentales- (Kraepelin).

En los a?os sesenta comienza en EE UU un movimiento de reformas dentro del cual surge la salud mental comunitaria y el inicio de los programas de desinstitucionalizaci¨®n que son posibles gracias a la eficacia de los nuevos tratamientos biol¨®gicos. La Community Mental Health Centers Act de 1963 marca el inicio de un cambio que fue m¨¢s ambicioso en las pretensiones que en los logros conseguidos. La reforma psiqui¨¢trica se extiende por los pa¨ªses europeos donde tiene un car¨¢cter m¨¢s politizado. La lucha por la abolici¨®n del hospital psiqui¨¢trico se encuadra dentro de la lucha en contra del sistema y cristaliza en lo que se denomin¨® antipsiquiatr¨ªa o psiquiatr¨ªa democr¨¢tica. Se resaltan los factores familiares y socioecon¨®micos en la etiolog¨ªa de los trastornos mentales, y se concluye que el manicomio es una instituci¨®n llena de contradicciones: es antiterap¨¦utica, atenta contra los derechos de la persona, despilfarra recursos y es un instrumento de control y marginacion social.

Fin de la marginaci¨®n

En nuestro pa¨ªs las reformas se vieron frenadas, primero por el r¨¦gimen franquista y, despu¨¦s, por la transici¨®n pol¨ªtica. La reforma psiqui¨¢trica, aunque urgente, pod¨ªa esperar a otras reformas m¨¢s prioritarias.

Hasta mediados de los ochenta, la asistencia psiqui¨¢trica p¨²blica en Espa?a se asentaba principalmente en dos estructuras: el hospital psiqui¨¢trico y los denominados neuropsiquiatras de la Seguridad Social. En 1983, el Ministerio de Sanidad crea la Comisi¨®n para la Reforma que elabora un documento en el que se dise?a un modelo comunitario de salud mental. En 1986 se aprueba la Ley General de Sanidad en cuyo art¨ªculo 20 se equipara, por primera vez en nuestra legislaci¨®n, el enfermo mental con el enfermo som¨¢tico, poniendo as¨ª fin a una anacr¨®nica marginaci¨®n sanitaria.

A la hora de analizar el desarrollo actual de ambas normativas llaman la atenci¨®n las grandes diferencias tanto inter como intraauton¨®micas, por lo que en realidad habr¨ªa que hablar de las reformas psiqui¨¢tricas. Las comunidades aut¨®nomas que han alcanzado una mejor calidad asistencial son aquellas que, despu¨¦s de disminuir o cerrar las camas de los hospitales psiqui¨¢tricos, han creado una red compleja en la que se articulan una serie de estructuras asistenciales que dan respuesta a las necesidades terap¨¦uticas del enfermo mental desde una perspectiva multidisciplinar (bio-psico-social). Una red as¨ª debe incluir como m¨ªnimo las siguientes estructuras asistenciales para un determinado sector de poblaci¨®n: unidad de hospitalizaci¨®n breve, unidad de salud mental vinculada a la atenci¨®n primaria, hospital de d¨ªa, viviendas protegidas, unidad de rehabilitaci¨®n y de media o larga distancia y una red de servicios sociales a los que se pueda acceder con facilidad.

A pesar de la reforma emprendida, el ¨²ltimo informe del Defensor del Pueblo (diciembre, 1991) sobre la asistencia al enfermo mental revela una situaci¨®n que, en algunos casos, se asemeja a la de principios de siglo. Seg¨²n dicho informe existen todav¨ªa enfermos que "no son tratados, sino almacenados".

No es f¨¢cil predecir c¨®mo va a estar en el futuro articulada la asistencia psiqui¨¢trica porque depender¨¢ de factores pol¨ªticos, sociales, econ¨®micos y jur¨ªdicos. Si se pretende mejorar la situaci¨®n actual resaltar¨ªa dos aspectos: profundizar en las reformas de modernizaci¨®n favoreciendo la equidad del sistema y aumentar el porcentaje del gasto sanitario destinado a salud mental. En nuestro pa¨ªs, este porcentaje est¨¢ por debajo del 8% cuando en los pa¨ªses de nuestro entorno tiende a situarse alrededor del 15%. C¨®mo va a ser posible armonizar la modernizaci¨®n de la asistencia psiqui¨¢trica p¨²blica con la tendencia a reducir el gasto sanitario y a implantar pol¨ªticas de corte neoliberal es algo que nos mostrar¨¢ el futuro.

es psic¨®logo de la Unidad de Psiquiatr¨ªa del Complejo Hospitalario de Segovia.