General Electric y un t¨¦cnico, ¨²nicos culpables del fallo del acelerador del Cl¨ªnico de Zaragoza

La multinacional norteamericana General Electric y uno de sus t¨¦cnicos en Espa?a, Mariano Conte, son los ¨²nicos responsables del accidente del acelerador del Cl¨ªnico de Zaragoza, por el que fallecieron 20 pacientes. La sentencia del caso condena a seis meses de prisi¨®n por un delito de imprudencia temeraria con resultado de muerte al t¨¦cnico, y a la multinacional a pagar 418 millones de pesetas de indemnizaci¨®n a todos los perjudicados. El fallo ocurri¨® entre el 10 y el 20 de diciembre de 1990. La juez Mar¨ªa Jos¨¦ Gil ha absuelto a los otros nueve inculpados en el proceso, todos ellos personal del hospital.

La sentencia carga toda la responsabilidad de lo ocurrido en el t¨¦cnico y libera de cargos al personal del Cl¨ªnico, fundamentalmente por dos motivos. El primero, porque su misi¨®n no ten¨ªa nada que ver con el control del correcto funcionamiento del acelerador y, el segundo, porque los que s¨ª ten¨ªan ese tipo de funciones -como los miembros del servicio de protecci¨®n radiol¨®gica del hospital- no dejaron de actuar deliberadamente o por omisi¨®n, sino porque el t¨¦cnico de la General Electric no les comunic¨® el tipo de reparaci¨®n que hab¨ªa hecho en el acelerador.Los nueve inculpados que han quedado absueltos son: Rosario Jaquotot, directora del centro; Pilar Comet, ex directora de Enfermer¨ªa; Ram¨®n Luis Bellosta y Paloma L¨®pez, ambos m¨¦dicos del servicio de Oncolog¨ªa; Araceli Hern¨¢ndez y Ester Mill¨¢n, las dos de protecci¨®n radiol¨®gica; Arturo Mun¨¢rriz, supervisor de enfermer¨ªa, y las ATS Pe?a Sarasaga, Montserrat Ayala y Carmen Garc¨ªa Ros. La juez tambi¨¦n ha liberado de la responsabilidad civil subsidiaria al Insalud. Las indemnizaciones concedidas a los afectados van desde los 12 hasta los 28 millones de pesetas.

Relaci¨®n de aver¨ªas

"El t¨¦cnico no diagnostic¨® la aver¨ªa del acelerador, elimin¨® los sistemas de seguridad, no consult¨® el manual del operador, no hizo comprobaciones y no consult¨® a sus superiores", concluye la magistrada. La juez hace un detallado relato de las aver¨ªas que tuvo el acelerador del Cl¨ªnico del 5 al 10 de diciembre de 1990. Conte manipul¨® el aparato en varias ocasiones, aunque la reparaci¨®n fatal tuvo lugar el d¨ªa 7. La aver¨ªa en cuesti¨®n se hab¨ªa producido por un cortocircuito en los transistores, Io que ya hab¨ªa ocurrido en otras ocasiones".

Seg¨²n la sentencia, el t¨¦cnico manipul¨® err¨®neamente los potenci¨®metros del acelerador, de manera que el aparato s¨®lo funcionaba con las energ¨ªas m¨¢s altas. Cuando el acelerador funciona correctamente, las energ¨ªas utilizadas m¨¢s frecuentemente para los tratamientos eran de 7, 10 y 13 megaelectrovoltios. Como consecuencia de la manipulaci¨®n de Conte, la energ¨ªa que emit¨ªa el acelerador se situ¨® en 36 megaelectrovoltios "con lo que se produjo un aumento de dosis de 7, 5 y 3 veces m¨¢s de la energ¨ªa que se seleccionaba".

Otra de las consecuencias de la reparaci¨®n, afirma el fallo, fue que los sistemas de seguridad del aparato quedaron anulados. No pod¨ªan detectar el desfase entre las indicaciones que hac¨ªan las operadoras en la consola y la que finalmente emit¨ªa el haz de electrones. En condiciones normales los sistemas de seguridad hubieran paralizado el acelerador. El efecto lesivo, adem¨¢s, fue doble, ya que los electrones penetraban m¨¢s en el cuerpo. "La radiaci¨®n alcanzaba zonas no previstas, mucho m¨¢s profundas", indica la sentencia.

La juez tambi¨¦n le reprocha al t¨¦cnico que achacase a un "encasquillamiento" que la aguja del galvan¨®metro marcara siempre los valores m¨¢s altos. "No hizo las comprobaciones del indicador de la consola de mandos con el que existe en la sala de m¨¢quinas, cuando deber¨ªa haberlo hecho", precisa el fallo.

El acelerador estuvo funcionando de manera incontrolada desde el 10 al 20 de diciembre -27 enfermos fueron sobreirradiados en ese periodo y siete de ellos a¨²n viven-, d¨ªa en que la jefe del servicio de protecci¨®n radiol¨®gica tuvo conocimiento de la anormal posici¨®n de la citada aguja. Ese d¨ªa se lo comenta una de las ATS que operaba con el acelerador, pero no antes, tal como quiso dar a entender el t¨¦cnico al declarar en el juicio. Hasta el 20 de diciembre, de acuerdo con la sentencia, las ¨²nicas personas que detectaron la irregular posici¨®n de la aguja fueron las tres ATS que operaban. ?stas le preguntaron al t¨¦cnico qu¨¦ suced¨ªa y Conte les dijo que no era nada de importancia, que la aguja estaba encasquillada.

M¨¦dicos exculpados

Sobre la directora del centro, la sentencia afirma que ya hab¨ªa dado claras instrucciones sobre la comunicaci¨®n entre los servicios de mantenimiento, protecci¨®n radiol¨®gica y General Electric cada vez que se produc¨ªa una reparaci¨®n. En relaci¨®n con las f¨ªsicas, la sentencia les exculpa porque no tuvieron conocimiento de la reparaci¨®n y del encasquillamiento de la aguja hasta el 20 de diciembre. Para exculpar a los m¨¦dicos, la juez repite lo que los peritos argumentaron durante la vista: que existe un periodo de latencia de 15 d¨ªas para detectar los signos de la sobreirradiaci¨®n que sufrieron los pacientes. Tampoco concede importancia la juez al hecho de si exist¨ªan las suficientes licencias del Consejo de Seguridad Nuclear (CSN) para operar con el acelerador. "El personal de enfermer¨ªa estaba suficientemente capacitado", dice el fallo, que en ning¨²n momento valora la actuaci¨®n del CSN en este caso.

Este organismo fue criticado durante la vista porque uno de sus inspectores realiz¨® una visita de control en el acelerador del Cl¨ªnico cuando funcionaba irregularmente y no detect¨® nada.