El fracaso de la reforma sanitaria

Despu¨¦s de varios a?os de andadura, el Sistema Nacional de Salud espa?ol est¨¢ en un ¨ªmpasse que va m¨¢s all¨¢ de la crisis estructural de ra¨ªz econ¨®mica que sacude al Estado de bienestar en los pa¨ªses occidentales

La reforma sanitaria en Espa?a comienza propiamente con la llegada de los socialistas al poder en 1982 y la creaci¨®n del Sistema Nacional de Salud (SNS), una vez aprobada la Ley General de Sanidad en 1986.Hoy, despu¨¦s de varios a?os de andadura, el SNS est¨¢ inmerso en un impasse que va m¨¢s all¨¢ de la crisis estructural de ra¨ªz econ¨®mica que sacude al Estado de bienestar en los pa¨ªses occidentales (y de forma que empieza a resultar dram¨¢tica en Espa?a), para instalarse en una crisis de confianza -m¨¢s peligrosa que la anterior- que afecta a los dos pilares que hacen posible la supervivencia del sistema: los ciudadanos y los profesionales sanitarios. El tema merece analizarse con un cierto detenimiento.

Empecemos por decir que no es nuestra intenci¨®n hacer una cr¨ªtica radical al SNS abogando por su desmantelamiento. Todo lo contrario. Creemos que el SNS es un instrumento id¨®neo para hacer realidad las pol¨ªticas de justicia social, haciendo posible la atenci¨®n sanitaria p¨²blica a todos los ciudadanos. (independientemente de sus niveles de renta). En este sentido, que en nuestro pa¨ªs se haya conseguido universalizar la asistencia sanitaria a toda la poblaci¨®n, as¨ª como la financiaci¨®n de la misma a trav¨¦s de fondos cedidos mayoritariamente por el Estado, habla de logros ligados al SNS a los que no se deber¨ªa renunciar. Pero, sentada esta afirmaci¨®n, no queremos ocultar todos los errores que han hecho imposible el despliegue de sus posibilidades, as¨ª como los elementos cruciales de la crisis actual.

Verdaderamente, todo el peso de la reforma ha basculado casi exclusivamente sobre la mejora de la atenci¨®n primaria. Y ello ha sido as¨ª tanto por razones de filosofia sanitaria, asentada tanto en una interpretaci¨®n muy sesgada de las recomendaciones de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) en Alm¨¢ At¨¢ en 1978 como por razones financieras que obligaban a desplazar el peso espec¨ªfico de los hospitales a los centros de salud (sin lograrlo). De ah¨ª que los responsables sanitarios hayan puesto un ¨¦nfasis exagerado en la salud p¨²blica y en los aspectos preventivos y de promoci¨®n de la salud (aunque ha sido de una forma puramente ret¨®rica, sin resultados pr¨¢cticos apreciables), en detrimento absoluto de la medicina cl¨ªnica, sin hacer ning¨²n esfuerzo por encontrar el equilibrio necesario entre una y otra pr¨¢ctica.

En realidad, el proceso de reforma se ha detenido bruscamente. Abandonada a su suerte -a su mala suerte- la medicina especializada ambulatoria e incapaces los m¨¦dicos generales de suplantarla (por m¨¢s que se empe?en los gerentes de las ¨¢reas sanitarias), el sistema queda aparentemente cerrado en su primer nivel, en los centros de salud, para abrirse un enorme vac¨ªo que llega hasta unos hospitales aislados del resto del sistema, atascados en sus listas de espera y con una situaci¨®n de malestar indisimulado en su interior.

En conjunto, podemos decir que el SNS -con las variables que se quieren introducir en las distintas comunidades aut¨®noas- est¨¢ bloqueado. El esfuerzo inversor que indudablemente se ha hecho en estos a?os tanto en recursos tecnol¨®gicos como humanos no ha servido para canalizar la l¨®gica ascendente de las necesidades ciudadanas, ni para instrumentar un dispositivo socio-sanitario para dar respuesta a la presi¨®n de una poblaci¨®n geriatrica que no deja de crecer, ni para encontrar la estabilidad que el sistema necesita. Adem¨¢s, el esfuerzo inversor, por el momento, ya ha encontrado su tope. Por otra parte, aunque la gesti¨®n realizada desde los centros del poder sanitario p¨²blico hubiera ido m¨¢s eficiente, el SNS no hubiera conseguido arrojar de su seno el lastre m¨¢s importante que lo paraliza: su falta de credibilidad ante quienes lo tienen que legitimar.

Desde el lado de los ciudadanos el fen¨®meno m¨¢s desconcertante es que seis millones de espa?oles (aquellos que pueden permit¨ªrselo econ¨®micamente) pagan por partida doble para poder ser atendidos en la sanidad privada y s¨®lo utilizan el sistema p¨²blico en aquello que les resulta inevitable administrativamente o conveniente tecnol¨®gicamente. ?ste es, sin duda, el echo m¨¢s descalificador de nuestro SNS. El reciente decreto sobre libre elecci¨®n de m¨¦dico general y pediatra -adem¨¢s de que encontrar¨¢ serias dificultades de puesta en pr¨¢ctica, no s¨®lo por la r¨ªgida planificaci¨®n existente, sino porque quienes tienen que facilitar su aplicaci¨®n no creen en ¨¦l- s¨®lo aliviar¨¢ parcialmente la situaci¨®n, porque nuestros conciudadanos lo que quieren, prioritariamente, es elegir a los m¨¦dicos especialistas y conseguir una agilidad en el acceso los servicios sanitarios que no encuentran en la sanidad p¨²blica. Lo logran, sin recurrir a la iniciativa privada con pago directo, los funcionarios (Muface) los militares (Isfas) , y los trabajadores de empresas con contrato de entidades colaboradoras (Telef¨®nica, Iberia, Banesto, etc¨¦tera), adem¨¢s de diputados, abogados, periodistas y otros profesionales. El problema tiene la suficiente entidad como para obligar a los responsables pol¨ªticos a una seria reflexi¨®n, pues el SNS est¨¢ sirviendo finalmente a amas de casa y a jubilados que no pueden escapar del sistema.

Las razones m¨¢s importantes de disfuncionalidad del sistema hay que encontrarlas del lado de los profesionales sanitarios, y m¨¢s exactamente en el grado de insatisfacci¨®n con que trabajan los m¨¦dicos del SNS. El error de mayor bulto cometido por el PSOE en la sanidad ha sido dilapidar el caudal de confianza que un n¨²mero importante de profesionales depositaron en la nueva etapa que se abr¨ªa en la sanidad espa?ola en 1982. Hoy, la inmensa mayor¨ªa. de los m¨¦dicos -los que siempre estuvieron en contra y tambi¨¦n los que demostraron su lealtad durante mucho tiempo- ha roto todas las amarras que les un¨ªan a la Administraci¨®n socialista. Esta, en un intento de menoscabar el llamado poder m¨¦dico, potenci¨® el poder de la enfermer¨ªa y cre¨® un desequilibrio de signo contrario, que est¨¢ en la base de un conflicto intraprofesional de dif¨ªcil soluci¨®n. Si a ella se une el estilo autoritario de que han hecho gala de forma incorregible los responsables socialistas, se explica que se haya creado un clima de desconfianza y desmoralizaci¨®n que hace imposible trabajar.

Lo que acarrea mayor repercusi¨®n es el hundimiento de la figura del m¨¦dico. El tema alcanza tanta trascendencia que los m¨¢ximos dirigentes sanitarios del PSOE, asustados de la espiral en que estaba entrando la pol¨ªtica que hab¨ªan puesto en marcha, organizaron en noviembre de 1992 una conferencia socialista de m¨¦dicos a la que llevaron al propio presidente del Gobierno para que dijera que "si el m¨¦dico no tiene una autoridad que pueda ejercer claramente dentro del quir¨®fano o en el pasillo del sitio donde est¨¢ actuando, el sistema no va a funcionar, sencillarnente". Estas palabras de Felipe Gonz¨¢lez, aparentemente asumidas por los centenares de cuadros y funcionarios del partido y de la Administraci¨®n sanitaria que estaban presentes, parec¨ªan augurar un cambio de estilo en las relaciones con los facultativos, pero despu¨¦s del a?o transcurrido desde aquel acontecimiento las cosas no han cambiado mucho.

A esta situaci¨®n, que afecta, como dec¨ªamos, a la legitimaci¨®n del sistema, hay que a?adir otra de car¨¢cter estructural, que est¨¢ contribuyendo a enrarecer m¨¢s el clima de malestar existente. Nos referimos a la situaci¨®n de precariedad laboral en que se encuentran alrededor de 50.000 m¨¦dicos.

A los aproximadamente 15.000 parados hay que a?adir 9.000 interinos de la asistencia primaria, 14.000 facultativos internos y residentes (MIR) y 10.000 especialistas sin t¨ªtulo oficial (Mestos), todos ellos con un futuro m¨¢s que incierto, no s¨®lo por los recortes presupuestarios conocidos, sino por la mala pol¨ªtica de una Administraci¨®n que ha ignorado de forma sistem¨¢tica cualesquiera formulaci¨®n de norma legal para instrumentar la provisi¨®n de plazas.

De todo lo dicho no es dif¨ªcil sacar la conclusi¨®n de que en el momento presente la reforma sanitaria no s¨®lo se mantiene hibernada, sino cuestionada incluso en lo que es exhibido permanentemente como brillante ejemplo de la misma: la atenci¨®n primaria. Siendo cierto que, con respecto a la situaci¨®n anterior -que era tercermundista-, la atenci¨®n primaria ha mejorado notablemente en el percibimiento del usuario, no es menos cierto que su desarrollo est¨¢ lleno de sombras, al menos si somos capaces de analizarlo sin anteojeras ideol¨®gicas. En los centros de salud el trabajo en equipo no existe, salvando algunas excepciones. Los m¨¦dicos se ven sobrecargados de trabajo burocr¨¢tico e impotentes ante una demanda a la que se enfrentan en solitario. Los interinos constituyen un colectivo incapaz de evitar el convertirse en mano de obra d¨®cil y sumisa. Los vicios del anterior sistema se han trasladado al nuevo, como se demuestra por el perfil de prescripci¨®n espa?ol, bochornoso tal como era antes de la reforma y m¨¢s bochornoso en la actualidad si se compara con el de pa¨ªses como Dinamarca, Noruega, Reino Unido y Suecia. Los programas y protocolos se introducen sin fundamento cient¨ªfico que los avale y los m¨¦dicos los incumplen. Los horarios s¨®lo existen en teor¨ªa y el trabajo cl¨ªnico se reduce a su m¨ªnima expresi¨®n.

La situaci¨®n espa?ola puede compararse a la de la medicina general en Europa para descubrir que en Espa?a, y pocos pa¨ªses m¨¢s (Portugal y Grecia entre ellos), el m¨¦dico general es un funcionario asalariado en lugar de ser un profesional independiente (como lo es en Alemania, Andorra, Austria, B¨¦lgica, Dinamarca, Francia, Holanda, Irlanda, Italia, Luxemburgo, M¨®naco, Noruega, Reino Unido y Suiza). Todos estos pa¨ªses tienen un sistema p¨²blico sanitario que cubre a la totalidad de la poblaci¨®n, siendo pagados los m¨¦dicos generales bien por acto bien per c¨¢pita.

En Espa?a, el trabajo de funcionario asalariado se realiza en centros de salud seg¨²n un modelo r¨ªgido e intervencionista en el que los m¨¦dicos pierden la responsabilidad personal y los pacientes son tratados como meros n¨²meros. El modelo en el que se bas¨® la. reforma no tiene nada que ver con nuestra realidad socioecon¨®mica ni con nuestro entorno cultural. Los m¨¦dicos generales han ido perdiendo habilidades y competencias, abandonando, por ejemplo, la cirug¨ªa menor. Con ello, los pacientes entran cada vez m¨¢s en el c¨ªrculo vicioso de la derivaci¨®n a los especialistas y en las listas de espera. El sistema se pervierte y la soluci¨®n, para los pacientes que se lo pueden permitir, se encuentra en el sector privado. Los m¨¦dicos pierden la autoestima y optimizan el tiempo para cumplir los m¨ªnimos. El sistema ha fracasado. ?Hay soluciones? S¨ª, pero exigen decisi¨®n pol¨ªtica para situar al m¨¦dico, orgulloso del trabajo cl¨ªnico bien hecho, en el lugar que le corresponde. Decisi¨®n pol¨ªtica para definir alternativas al modelo y para facilitar la independencia del profesional m¨¦dico. Y decisi¨®n pol¨ªtica para situar al sistema sanitario p¨²blico espa?ol en el entorno cultural europeo que le corresponde.