Tratamiento preventivo de la esquizofrenia

Cuando la mayor¨ªa de los psiquiatras se encuentran con la esquizofrenia, los s¨ªntomas ya est¨¢n plenamente desarrollados. Pero los cient¨ªficos llevan tiempo suponiendo que la enfermedad comienza mucho antes, y que los demonios empiezan a cebarse en los j¨®venes mucho antes de que aparezca la psicosis flagrante. Ahora los investigadores est¨¢n comenzando a investigar de manera sistem¨¢tica las primeras fases de la esquizofrenia, intentando descubrir signos que pudieran ayudar a predecir su aparici¨®n. Y dos grupos de investigaci¨®n est¨¢n adoptando una estrategia mucho m¨¢s audaz: identificar j¨®venes con riesgo de padecer la enfermedad y tratarlos con dosis bajas de f¨¢rmacos antipsic¨®ticos, incluso cuando no muestran todos los s¨ªntomas de la misma.

Comparando a aquellos sujetos de alto riesgo sometidos a tratamiento con sujetos que no lo siguen, los investigadores de la Facultad de Medicina de Yale y de la Universidad de Melbourne, en Australia, esperan descubrir si el tratamiento preventivo puede mantener controlada la enfermedad y aprender m¨¢s sobre los factores que predicen la vulnerabilidad frente a ella. Los investigadores utilizan los f¨¢rmacos antipsic¨®ticos m¨¢s modernos, que provocan menos efectos secundarios. Aun as¨ª, los estudios son controvertidos y han tropezado con no pocas cr¨ªticas.Thomas H. McGlashan, director del estudio de Yale, decidi¨® comenzar este experimento preventivo al convencerse, tras muchos a?os de trabajo con pacientes de esquizofrenia, que "el 80% del da?o, si no m¨¢s, se produce antes de que el desorden se manifieste". McGlashan cita al menos doce estudios que indican que, cuanto m¨¢s pronto se trate la esquizofrenia, m¨¢s posibilidades hay de que el paciente se recupere. Y se convenci¨® de que pod¨ªa haber "una forma de prevenir la cronicidad con los tratamientos ya disponibles" tras visitar la experiencia australiana.

Tratar a las personas con f¨¢rmacos contra una dolencia que todav¨ªa no padecen es algo muy infrecuente en psiquiatr¨ªa, aunque hay precedentes en otras patolog¨ªas -por ejemplo, el uso del tamoxif¨¦n como tratamiento profil¨¢ctico para mujeres con alto riesgo de c¨¢ncer de mama-, y se est¨¢ probando tambi¨¦n para la enfermedad de Alzheimer.

La esquizofrenia es una enfermedad mental tan devastadora que pocos pondr¨ªan objeciones a la meta final del tratamiento preventivo. Sin embargo, no todos est¨¢n de acuerdo en que ¨¦ste sea un momento adecuado para intentar algo tan ambicioso porque, a pesar de los esfuerzos cient¨ªficos, todav¨ªa no hay un grupo de indicadores que puedan predecir con fiabilidad que se va a padecer la enfermedad.

Riesgo de estigma

"Nadie sabe todav¨ªa cu¨¢les son los s¨ªntomas previos", afirma B¨¢rbara Cornblatt, directora de la secci¨®n de estudios de alto riesgo en el hospital Hillside, parte del Centro M¨¦dico Jud¨ªo de Long Island. Y, a excepci¨®n del historial familiar, dice, "ni siquiera sabemos claramente cu¨¢l es el nivel de riesgo: no sabemos si van a desarrollar la enfermedad el 5% o el 40% de quienes presentan factores de riesgo".

Como resultado, argumentan los enemigos del m¨¦todo, algunos de los sujetos incluidos en estudios preventivos van a recibir un tratamiento innecesario o van a ser tratados para una dolencia distinta de la que tienen. Se?alan que las conductas empleadas en los estudios para determinar el riesgo pueden ser tambi¨¦n signos de crisis normales de adolescentes, o de otros problemas psiqui¨¢tricos, que no requieren f¨¢rmacos antipsic¨®ticos. Algunos cient¨ªficos se preguntan tambi¨¦n c¨®mo van a saber los investigadores si los f¨¢rmacos son eficaces en cada caso concreto. "Si se trata a personas sin s¨ªntomas convincentes y nunca desarrollan la enfermedad, ?en qu¨¦ circunstancias ser¨ªa ¨¦tico interrumpir el tratamiento?", pregunta Steven E. Hyman, director del Instituto Nacional de Salud Mental. Los detractores expresan adem¨¢s su preocupaci¨®n por el estigma que puede suponer el ser etiquetado de persona con alto riesgo de padecer psicosis, y tambi¨¦n por los posibles efectos secundarios incluso de los antipsic¨®ticos m¨¢s avanzados.

Cuestiones ¨¦ticas

"Es preciso que avancemos poco a poco y con mucha precauci¨®n", indica Laura Lee Hall, directora de investigaci¨®n de la asociaci¨®n National Alliance for the Mentally Ill (Alianza Nacional de Enfermos Mentales). "Pienso que es muy importante que determinemos experimentalmente si podemos prevenir las consecuencias m¨¢s discapacitadoras de la esquizofrenia y del trastorno bipolar. Por la otra parte, me preocupa que se medique innecesariamente a ni?os que quiz¨¢ no lleguen a enfermar". Una alternativa, sugiere Hall, podr¨ªa ser controlar a los pacientes considerados de alto riesgo, pero administrarles el tratamiento s¨®lo en la medida en que sea necesario.

Hall y Cornblatt estaban entre un grupo de especialistas en ¨¦tica m¨¦dica, representantes de organizaciones de defensa e investigadores psiqui¨¢tricos - incluidos McGlashan y Patrick D. McGorry, director del estudio australiano- que se reunieron el 19 y 20 de noviembre en un congreso convocado en Washington para tratar las cuestiones ¨¦ticas y cient¨ªficas suscitadas los estudios de intervenci¨®n precoz en psiquiatr¨ªa. Entre las cuestiones analizadas estaban el consentimiento informado, la confidencialidad y el impacto de los f¨¢rmacos antipsic¨®ticos.

Se trata de cuestiones apremiantes, seg¨²n los expertos en salud mental, y no solo por los estudios que ya se est¨¢n llevando a cabo. En un futuro no muy lejano, es posible que los investigadores descubran los genes que predisponen a dolencias como la esquizofrenia y la psicosis man¨ªacodepresiva, abriendo el camino al an¨¢lisis gen¨¦tico, como los que hay disponibles para la enfermedad de Huntington. Y es probable que se produzca una nueva generaci¨®n de antipsic¨®ticos m¨¢s eficaces y seguros.

Estos avances har¨¢n m¨¢s f¨¢cil determinar y cuantificar el riesgo, y ofrecer¨¢n nuevas posibilidades de tratamiento precoz. Pero los especialistas en ¨¦tica y los investigadores afirman que tambi¨¦n suscitar¨¢n decisiones m¨¢s complicadas a pacientes, familiares y m¨¦dicos, que deber¨¢n sopesar los pros y los contras en una sociedad cuya actitud hacia los enfermos mentales dista mucho de ser neutral.

"Los riesgos del tratamiento precoz en psiquiatr¨ªa son diferentes de los del tratamiento de c¨¢ncer de mama u otras enfermedades", afirma Paul S. Appelbau, director de Psiquiatr¨ªa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, en Worcester. "Debemos plantearnos qu¨¦ consecuencias tendr¨¢ etiquetar a una persona como presquizofr¨¦nica". Entre esas consecuencias, se?al¨® Appelbau, se pueden incluir reacciones negativas de empresarios, seguros m¨¦dicos, colegios "y cualquiera que tenga que decidir si arriesgarse o no con una persona". Adem¨¢s, explic¨®, el saber que uno tiene un alto riesgo de padecer esquizofrenia u otra enfermedad mental grave puede afectar dr¨¢sticamente a la propia imagen, especialmente en los adolescentes. Un adolescente calificado de alto riesgo, afirm¨® Appelbaum, podr¨ªa preguntarse: "?Deber¨ªa decidir no casarme, no ir a la universidad, rebajar mis propias expectativas?".

Sin embargo, McGlashan cree firmemente que las personas tienen derecho a saber si son vulnerables a la esquizofrenia o a cualquier otra enfermedad grave. "?De qu¨¦ libertades p¨²blicas estamos hablando?", pregunta. "Si son las de las personas que padecen el riesgo, parece que deber¨ªan conocer la informaci¨®n. Pueden decidir negarse si lo desean, pero al menos deber¨ªa d¨¢rseles la oportunidad de negarse".

Acerca del consentimiento informado, los investigadores est¨¢n tambi¨¦n divididos. Los esc¨¦pticos dicen que la cuesti¨®n de si los sujetos incluidos en los experimentos de prevenci¨®n son plenamente conscientes de las consecuencias de aceptar el tratamiento es especialmente delicada en estudios en los que se trata a adolescentes o ni?os peque?os, en los que son los padres quienes deben dar el consentimiento.

A McGorry, el director del estudio australiano, no le cabe duda de que los sujetos de su estudio -los menores con m¨¢s de 15 a?os, y los mayores de treinta- estaban plenamente capacitados para dar un consentimiento informado. McCory, coautor de The Recognition and Management of Early Psychosis (Cambridge University Press, 1999), afirma que su estudio ha suscitado poca controversia en Australia, quiz¨¢ porque dicho pa¨ªs dispone de una red comunitaria m¨¢s avanzada para las enfermedades mentales en adolescentes, y porque all¨ª no son tan graves las consecuencias sociales del diagn¨®stico de una enfermedad mental. Aun as¨ª, tanto ¨¦l como McGlashan son conscientes de las dif¨ªciles cuestiones planteadas por sus estudios.