Panacea y la prudencia

La b¨²squeda de f¨¢rmacos que resuelvan los problemas de salud es uno de los motores del progreso m¨¦dico. Es habitual, sin embargo, que cuanto m¨¢s eficaz sea un medicamento, mayores efectos indeseables potenciales comporte. De ah¨ª que al prescribir cualquier medicina el m¨¦dico deba sopesar cuidadosamente si los beneficios que espera compensan los posibles perjuicios derivados de su consumo.

La investigaci¨®n farmacol¨®gica se preocupa cada vez m¨¢s de la seguridad de los productos que desarrolla, con el prop¨®sito de minimizar las consecuencias adversas para la salud. Sin embargo, Panacea, la diosa griega que simboliza el ideal de una medicaci¨®n inocua y efectiva, es muy escurridiza. Y si bien su invocaci¨®n supone un est¨ªmulo, a menudo nos obsequia con espejismos.

Antes de la generalizar la prescripci¨®n de los nuevos y m¨¢s caros antiinflamatorios debemos reflexionar sobre los problemas que conllevan

Estas consideraciones vienen a cuento de la aparici¨®n de unos nuevos f¨¢rmacos cuyo mecanismo de acci¨®n evitar¨ªa algunos de los efectos indeseables m¨¢s frecuentes de los medicamentos contra la inflamaci¨®n. Estos productos se recetan sobre todo para reducir el dolor y la incapacidad funcional que provocan las alteraciones articulares. Artrosis y artritis generan una gran cantidad de consultas m¨¦dicas y un elevado consumo de f¨¢rmacos, particularmente de los denominados antiinflamatorios no esteroideos o aines.

Aunque el consumo de aines no comporta tantos problemas como el empleo de los corticoides, no est¨¢ exento de efectos indeseables. Los m¨¢s conocidos son las alteraciones gastrointestinales, seguidos de la toxicidad renal. Se calcula que entre una quinta y una cuarta parte de los consumidores presentan alguna reacci¨®n adversa.

El impacto de estos inconvenientes, dada la frecuencia con que se prescriben, justifica que a los pacientes con un riesgo alto de presentar alteraciones gastrointestinales -las personas mayores, las que han padecido ¨²lceras p¨¦pticas o las que adem¨¢s toman corticoides, anticoagulantes o aspirina- se les receten medicamentos para evitar estas complicaciones. Precisamente uno de ellos, el omeprazol, fue el primero en la relaci¨®n de medicamentos financiados por el Sistema Nacional de Salud en 1999, con unos 43.000 millones de pesetas.

Los problemas gastrointestinales asociados se producen porque los aines act¨²an inhibiendo la actividad de una enzima, la ciclooxigenasa (Cox), de la que existen dos formas. Una de ellas, la Cox 1, preserva las mucosas g¨¢strica e intestinal, de manera que cuando se bloquea aparecen las alteraciones. La otra forma, la Cox 2, es la que interviene directamente en los procesos inflamatorios. El desarrollo de aines que act¨²en exclusivamente sobre la Cox 2 evitar¨ªa estos efectos adversos y permitir¨ªa omitir la protecci¨®n gastrointestinal. De ah¨ª las expectativas que se han generado.

Pero como no siempre coinciden las expectativas y la realidad, conviene considerar con prudencia los resultados experimentales. ?stos indican una reducci¨®n de los efectos adversos gastrointestinales cuando se comparan con los aines tradicionales, aunque no parece que los eviten del todo, por lo que resultar¨ªa arriesgado prescindir de la protecci¨®n gastrointestinal cuando est¨¢ indicada. Adem¨¢s, todav¨ªa no se han comparado los nuevos aines con los tradicionales acompa?ados de protecci¨®n, de manera que sus ventajas no quedan suficientemente establecidas.

Tampoco se pueden soslayar otros efectos negativos. Porque a la toxicidad renal que comparten todos los aines se suman las alteraciones cardiovasculares, psiqui¨¢tricas, neurol¨®gicas y cut¨¢neas que se han descrito asociadas al consumo de los Cox 2.

Los estudios, publicados el pasado a?o, que han investigado un mayor n¨²mero de sujetos (el CLASS o Celecoxib Long-term Arthritis Study y el VIGOR o Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research), con unos 8.000 enfermos cada uno, confirman la eficacia antiinflamatoria de estas drogas, que logran una menor incidencia de problemas gastrointestinales a medio plazo. Pero la selecci¨®n de los pacientes que han participado no es suficientemente representativa del conjunto de las personas que reciben tratamiento antiinflamatorio, de forma que persisten dudas acerca del impacto favorable de su consumo.

Han sido precisamente unos resultados inesperados del estudio VIGOR los que han alertado sobre un eventual riesgo cardiovascular de los aines inhibidores selectivos de la Cox 2. Mientras que la frecuencia de infarto de miocardio entre los pacientes expuestos a un aine tradicional, el naproxen, fue del 0,1%, el 0,4% de los pacientes tratados con rofecoxib, el Cox 2 con el que se comparaba, padecieron infarto.

Aunque los fabricantes del rofecoxib aducen un posible efecto antiagregante sobre las plaquetas del naproxen, lo que comportar¨ªa una protecci¨®n del riesgo cardiovascular, no hay estudios que lo confirmen, de manera que no puede descartarse que la mayor incidencia de infarto entre los tratados con los Cox 2 se deba a un efecto indeseable directo, sobre el que ya se ha apuntado alguna hip¨®tesis explicativa.

Como ocurre habitualmente con los nuevos f¨¢rmacos, los Cox 2 son mucho m¨¢s caros que los aines tradicionales, incluso descontando el coste de los protectores que se recetan con ellos. Afortunadamente, la introducci¨®n de los precios de referencia en la sanidad espa?ola abaratar¨¢ considerablemente la factura.

Las reservas que despierta una generalizaci¨®n del consumo de los Cox 2 deben hacernos pensar en los problemas que plantea cualquier medicamento. De manera que sigue siendo muy importante evaluar con cuidado las indicaciones de los f¨¢rmacos para que el remedio no sea peor que la enfermedad. Sin olvidar que existen otro tipo de intervenciones que ayudan a reducir el dolor y la incapacidad, medidas como el control del peso, una actividad f¨ªsica adecuada y la rehabilitaci¨®n. Parece, pues, m¨¢s razonable no precipitarse. No sea que Panacea haya vuelto a ser esquiva con la humanidad, como acostumbra.

Andreu Segura es m¨¦dico epidemi¨®logo y profesor de Salud P¨²blica de la Universidad de Barcelona.