Las nuevas directrices recomiendan retrasar el inicio del tratamiento

Viraje en las pautas de tratamiento. Mientras el acceso a terapias del sida es una cuesti¨®n de supervivencia para el 98% de los infectados por el virus del sida, para el 2% restante las cuestiones que importan son otras: cu¨¢ndo empezar, con qu¨¦ f¨¢rmacos, cu¨¢ndo cambiar y a qu¨¦ terapia. Hasta ahora se hab¨ªa recomendado comenzar el tratamiento lo antes posible. Las nuevas directrices consensuadas por 17 expertos aconsejan retrasarlo, aunque sin esperar a tener menos de 200 CD4 por microlitro.

Uno de estos expertos, Michael Saag, de la Universidad de Alabama en Birmingham (EE UU), particip¨® ayer en la conferencia. El t¨ªtulo de su esperada ponencia -Controversias actuales en la terapia antirretroviral- ya daba a entender que las cosas no est¨¢n del todo claras. El dif¨ªcil equilibrio que hay que guardar entre la menor cantidad posible de virus en la sangre (carga viral) y una suficiente cantidad de c¨¦lulas inmunitarias (niveles de linfocitos CD4) est¨¢ condicionado por la toxicidad de los tratamientos, entre otras cosas.

Las terapias actuales son lo bastante potentes como para reducir el n¨²mero de copias del VIH desde varios miles por microlitro hasta niveles indetectables y aumentar paralelamente el n¨²mero de CD4 para evitar infecciones oportunistas, pero crean resistencias y tienen importantes efectos t¨®xicos que aconsejan retrasar el inicio del tratamiento lo m¨¢s posible, dijo Saag.

'Lo m¨¢s importante para decidir cu¨¢ndo empezar a tratar es el nivel de CD4', afirm¨®. En pacientes asintom¨¢ticos, se puede esperar hasta que haya 200 CD4 por microlitro de sangre para iniciar el tratamiento, pero si se retrasa m¨¢s los pacientes tienen un mayor riesgo de mortalidad en los siguientes a?os, explic¨®. En el n¨²mero monogr¨¢fico dedicado al sida que public¨® ayer el Journal of the American Medical Association (JAMA) recoge las recomendaciones actualizadas del panel de 17 expertos de la Sociedad Internacional del Sida (IAS), en el que figura un espa?ol, Jos¨¦ Mar¨ªa Gatell, copresidente de la conferencia de Barcelona.

Las posibles combinaciones iniciales de f¨¢rmacos, en qu¨¦ momento cambiar y a qu¨¦ medicamentos son cuestiones que deben individualizarse, seg¨²n indic¨® Saag. Dependen de factores como la adherencia (grado de cumplimiento) al tratamiento, de la toxicidad acumulada con los a?os, de las resistencias que presente el VIH o de la intolerancia del paciente. Y todo ello sin perder de vista que debe haber el menor n¨²mero posible de virus circulantes, como record¨® ayer Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAD) de EE UU. 'Si tenemos una viremia indetectable las posibilidades de transmisi¨®n no son de cero, pero se le acercan', afirm¨®.

Fauci es uno de los pocos nombres que ha tenido una intervenci¨®n destacada en las 14 conferencias internacionales del sida celebradas. Es un prestigioso investigador b¨¢sico y cl¨ªnico, adem¨¢s de una de las autoridades sanitarias del Gobierno norteamericano. De estas tres caras, ayer mostr¨® la de cient¨ªfico b¨¢sico para explicar los m¨²ltiples mecanismos que emplea el VIH para refugiarse en un sitio inexpugnable: el reservorio de linfocitos con memoria. Pero Fauci tambi¨¦n recalc¨® que sus conclusiones como cient¨ªfico eran las mismas que hab¨ªa expresado el presidente de Onusida, Peter Piot. A saber: que 'aunque sabemos que los tratamientos actuales no pueden erradicar el VIH, esto no es una excusa para no administrarlos, porque funcionan y permiten mejorar y salvar vidas'. Y a?adi¨®: 'No se puede separar el tratamiento de la prevenci¨®n, tanto en el Norte como en el Sur'.

El espa?ol Jos¨¦ Mar¨ªa Mir¨®, del Hospital Cl¨ªnico de Barcelona, aport¨® datos que s¨ª diferencian el Norte del Sur. Donde no hay tratamientos, explic¨®, la gran mayor¨ªa de enfermos muere por dolencias banales y oportunistas. En los pa¨ªses desarrollados, tras la aparici¨®n de las terapias combinadas hace seis a?os, la mortalidad por infecciones oportunistas ha descendido del 85% al 18%. La mortalidad de los enfermos de sida es s¨®lo algo superior a la media de la poblaci¨®n y principalmente est¨¢ relacionada con coinfecciones por los virus C y B de la hepatitis. 'Antes los enfermos no mor¨ªan de cirrosis porque no les daba tiempo', dijo.