?Una ley para cohesionar el Sistema Nacional de Salud?

El Consejo de Ministros ha aprobado recientemente el Proyecto de Ley de Cohesi¨®n y Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), que debe ser todav¨ªa debatido en el Parlamento. El solo hecho de que haya un proyecto de ley, y que ¨¦ste sea objeto de debate, supone una excelente noticia, ya que la tardanza en la aprobaci¨®n de un marco general de coordinaci¨®n s¨®lo puede entorpecer su funcionamiento, en la medida en que cada comunidad aut¨®noma est¨¢ desarrollando una pol¨ªtica sanitaria propia que en muchos casos los hechos nos demuestran que es divergente, y porque resulta dif¨ªcil reconducir un proceso en marcha que va generando sus propias inercias e intereses.

El proyecto tiene como virtudes principales el dise?ar mecanismos para unificar y garantizar las prestaciones del SNS, as¨ª como criterios generales de su funcionamiento (sistemas de informaci¨®n, de calidad, alta inspecci¨®n, etc¨¦tera), poniendo las bases para garantizar la utilizaci¨®n de todos los ciudadanos, independientemente del lugar de residencia y de los recursos del SNS. No obstante tiene tres problemas fundamentales que de no resolverse en el tr¨¢mite parlamentario, ser¨¢n un obst¨¢culo para la cohesi¨®n que se dice pretender.

El proyecto tiene problemas que lo hacen inasumible desde una perspectiva financiera

El primer problema tiene que ver con la financiaci¨®n. Es obvio que las prestaciones sanitarias cuestan dinero, y que una definici¨®n extensiva de ¨¦stas, como se hace en el proyecto, significa necesariamente una mayor inyecci¨®n de fondos en el SNS. Por eso sorprende que el art¨ªculo 7 se?ale que "las prestaciones son responsabilidad financiera de las CC AA". Estamos, por tanto, en una situaci¨®n en la que el ministerio establece un cat¨¢logo de prestaciones obligatorias que las CC AA deben de financiar con arreglo a sus presupuestos, de acuerdo con un sistema de financiaci¨®n que se especifica (Ley 21/2001) en el que no estaban contempladas estas prestaciones.

Aparte de la contradicci¨®n que significa, hay que tener en cuenta que incluir la salud bucodental entre las prestaciones del SNS, lo que algunos venimos reclamando desde hace m¨¢s de 20 a?os, puede suponer un gasto de 6.000 millones de euros (un 22% del gasto sanitario actual), salvo, claro est¨¢, que en la letra peque?a del desarrollo de la ley se pretenda limitar esta prestaci¨®n a los t¨¦rminos testimoniales que hoy tiene. Del texto del proyecto se deduce que no se ha hecho una valoraci¨®n de su coste y financiaci¨®n, y eso es grav¨ªsimo porque se pretende obligar a las CC AA a afrontar unas obligaciones para las que no se les facilita financiaci¨®n.

El segundo problema, no menos importante, tiene que ver con el papel que se confiere a las CC AA en el dise?o de la pol¨ªtica sanitaria. La mayor¨ªa de los temas que aborda la ley, con la honrosa excepci¨®n de la salud p¨²blica -seguramente porque figura en la Constituci¨®n como competencia auton¨®mica-, son de decisi¨®n exclusiva del ministerio, que los regular¨¢ mediante decreto ley, con el ¨²nico tramite del "informe del Consejo Interterritorial del SNS". De esta manera, no s¨®lo se refuerzan sino que se ampl¨ªan las competencias del ministerio, dejando a las CC AA el papel de gestoras y financiadoras de la prestaci¨®n sanitaria.

Algunos ejemplos son sangrantes, como el hecho de que en el Consejo de Investigaci¨®n en Salud (art. 43.2) tienen m¨¢s representaci¨®n (cuatro vocales) "la industria y los servicios relacionados con el sector sanitario" que las CC AA (dos vocales) con lo que se favorece, a¨²n m¨¢s, el peso de los intereses privados sobre la investigaci¨®n sanitaria, o la intenci¨®n de que "los criterios generales y comunes que desarrollen la colaboraci¨®n de las oficinas de farmacia" (art. 30.2) sean establecidos por el ministerio, en una clara intromisi¨®n en una competencia de las CC AA, que en algunos casos tienen ya legislaci¨®n propia (Madrid, Extremadura, Andaluc¨ªa, etc¨¦tera).

Un tercer problema es el relacionado con los llamados Planes Integrales de Salud que se plantean sobre patolog¨ªas "prevalentes o relevantes". Se trata de una medida equivocada, que parece querer sustituir al Plan Integrado de Salud contemplado en la Ley General de Sanidad. Los planes por patolog¨ªas crear¨¢n confusi¨®n, ineficiencia a la hora de utilizar los recursos compitiendo por ellos. Lo coherente desde el punto de vista de la salud de la poblaci¨®n y de una utilizaci¨®n eficiente y eficaz de los recursos del SNS es elaborar Planes Integrados de Salud que contemplen los objetivos, planifiquen los medios para conseguirlos y permitan un dise?o de las actuaciones. Por otro lado, y en coherencia con el resto del documento, no se se?ala ning¨²n tipo de financiaci¨®n para ellos dejando en manos de las CC AA su aplicaci¨®n.

En resumen, el proyecto tiene problemas sustanciales que lo hacen inasumible desde el punto de vista financiero porque no es posible que las CCAA, con la financiaci¨®n actual y con el incremento del gasto farmac¨¦utico, del que es responsable el ministerio por una pol¨ªtica equivocada, puedan aumentar de una manera significativa las prestaciones, y menos a¨²n asumir la salud bucodental. Una ampliaci¨®n de prestaciones necesita dos premisas: controlar el gasto farmac¨¦utico invirtiendo su tendencia incrementista y aumentar significativamente los recursos econ¨®micos del SNS, que deben de situarse en torno a un 1,5% de aumento sobre el PIB.

Por otro lado, la cohesi¨®n del Sistema Nacional de Salud no puede hacerse ignorando a las CC AA, ni el desarrollo legislativo que ¨¦stas han avanzado, so pena de convertirse en una medida vac¨ªa de contenido. Es preciso un pacto federal por la salud que, respetando las competencias del Estado y las CC AA, consiga acuerdos de corresponsabilidad, no s¨®lo en la gesti¨®n y el gasto, sino tambi¨¦n en la toma de decisiones, sobre todo en aspectos tan cruciales como la fijaci¨®n de las prestaciones del SNS y la pol¨ªtica farmac¨¦utica.

Por otro lado, en cualquier proyecto de coordinaci¨®n del SNS deber¨ªa incluirse al Plan Integrado de Salud como marco de fijaci¨®n de objetivos comunes y de planificaci¨®n estrat¨¦gica del SNS y potenciar el papel del Consejo Interterritorial de Salud de una manera relevante, favoreciendo su operatividad y dot¨¢ndolo de competencias en los aspectos principales del funcionamiento del SNS. Por eso el proyecto debe sufrir profundas modificaciones e ir acompa?ado de una financiaci¨®n adecuada.Mantenerlo en sus t¨¦rminos actuales significar¨ªa una regresi¨®n del proceso transferencial y plantear¨ªa serios problemas legales en cuanto a invasi¨®n de competencias auton¨®micas, y sobre todo, llevar¨ªa a los sistemas sanitarios de la mayor¨ªa de las CC AA a su quiebra econ¨®mica y har¨ªa inviable un sistema sanitario p¨²blico en Espa?a.

Marciano S¨¢nchez Bayle es m¨¦dico y portavoz de la Federaci¨®n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P¨²blica.