La medicina preventiva y el principio de precauci¨®n

Para limitar los riesgos potenciales para la salud asociados a los nuevos productos y procedimientos invocamos el principio de precauci¨®n, que implica adoptar medidas preventivas aunque no se sepa con certeza si son necesarias, por si acaso lo fueran. Porque si esper¨¢ramos a disponer de toda la informaci¨®n no estar¨ªamos a tiempo de evitarlos.

La rotundidad del argumento no soslaya la dificultad de aplicarlo adecuadamente, puesto que su empleo indiscriminado comportar¨ªa renunciar a muchas innovaciones y porque, adem¨¢s, bastantes de los peligros reales no se detectan hasta que se ha producido una exposici¨®n generalizada; y si en ocasiones resultan esperables, otras veces no lo son. La utilizaci¨®n prudente del principio de precauci¨®n supone, pues, adoptar unas medidas preventivas proporcionadas, que eviten tanto la temeridad como la pusilanimidad, lo cual debido a la incertidumbre que lo motiva no es f¨¢cil.

Las actividades preventivas inciertas en cuanto a su eficacia y seguridad no han dejado de aumentar

Un ejemplo de esta dificultad lo tenemos en la crisis de las vacas locas. Mientras unos consideran insuficientes las medidas adoptadas, para otros los efectos perjudiciales de las intervenciones preventivas han sido desmesurados. Bien es verdad que las vacilaciones y la opacidad han supuesto una perturbaci¨®n adicional para el buen juicio.

Tal vez la desconfianza generada por esta falta de transparencia explique, al menos en parte, la actitud recelosa frente a los eventuales peligros de las antenas de los tel¨¦fonos port¨¢tiles o celulares, lo que se refleja en la variabilidad de las normas de seguridad adoptadas, consecuencia del diverso grado de aplicaci¨®n del principio de precauci¨®n. En relaci¨®n con los riesgos del uso del tel¨¦fono, en este caso convencional, viene a cuento recordar la advertencia del riesgo de contagio de infecciones que hace 80 a?os publicaba el primer n¨²mero del American Journal of Epidemiology. Una alerta afortunadamente injustificada.

La coincidencia de prop¨®sitos entre la prevenci¨®n sanitaria y la aplicaci¨®n del principio de precauci¨®n hace que resulte parad¨®jico que algunas actividades preventivas no lo tengan suficientemente en cuenta. Aunque, entre los requisitos establecidos en 1966 por Wilson y Junger para las intervenciones de prevenci¨®n secundaria, se destacaba la consideraci¨®n de posibles efectos adversos incluso poco frecuentes, ya que al dirigirse a personas sanas muchas de ellas no obtendr¨ªan los beneficios de la prevenci¨®n y en cambio estar¨ªan expuestas a perjuicios sin contrapartida alguna. A pesar de ello, el n¨²mero de actividades preventivas en situaciones en las que existe incertidumbre sobre la eficacia y la seguridad de las intervenciones no ha dejado de aumentar.

La reciente publicaci¨®n de una investigaci¨®n sobre los efectos del llamado tratamiento hormonal sustitutivo (THS) ilustra esta conveniencia. El THS consiste en la administraci¨®n de hormonas, a menudo una combinaci¨®n de estr¨®genos y progesterona que inicialmente pretend¨ªa paliar algunos de los efectos de la reducci¨®n de estr¨®genos que se producen en la menopausia, las sofocaciones y la sequedad vaginal entre otros, pero sus indicaciones se han ido ampliando a la vez que la duraci¨®n del tratamiento, con el prop¨®sito de disminuir el riesgo cardiovascular y la osteoporosis, de modo que lo toma un n¨²mero considerable de mujeres occidentales en esta situaci¨®n, hasta el 38% de ellas en EE UU.

No hay por qu¨¦ dudar de las intenciones de los m¨¦dicos que lo prescriben ni, desde luego, de las mujeres que lo adoptan. Sin embargo, las pruebas sobre la efectividad de la administraci¨®n combinada de estas hormonas no eran concluyentes y, lo que es m¨¢s importante, tampoco se conoc¨ªa la magnitud de los eventuales efectos indeseables. As¨ª las cosas, los resultados del primer ensayo controlado aleatorio sobre las consecuencias de su utilizaci¨®n se publicaron el pasado mes de julio en JAMA, la revista de la asociaci¨®n m¨¦dica estadounidense.

Participaron 16.608 mujeres entre 50 y 79 a?os reclutadas en 40 centros sanitarios entre 1993 y 1998, que fueron distribuidas al azar en dos grupos. 8.506 recibieron tratamiento y 8.102, placebo. Apenas transcurridos cinco de los ocho a?os y medio que deb¨ªa durar, la investigaci¨®n se suspendi¨® al constatar que 164 de las mujeres tratadas (el 0,37%) hab¨ªan padecido ataques de coraz¨®n mientras que fueron 122 los casos en el grupo control (0,30%). Los casos de c¨¢ncer diagnosticados fueron 502 en el grupo tratado (1,14%) y 458 en el de control (1,11%), pero si los limitamos a los de mama las cifras fueron 166 (0,38%) y 124 (0,30%) respectivamente. Todav¨ªa m¨¢s desfavorables fueron los casos de tromboembolismo venoso, el 0,34% de las mujeres tratadas frente al 0,16% de los controles. En cambio, la incidencia de fracturas ¨®seas result¨® menor en el grupo tratado, en el que se produjeron 660 (1,47%), mientras que en el de control fueron 788 los casos (1,91%) .

Como afirma el editorial que comenta el art¨ªculo original, "las intervenciones preventivas requieren una rigurosa evaluaci¨®n (...) Incluso efectos adversos poco frecuentes pueden causar da?o a un n¨²mero sustancial de personas. Aunque las investigaciones son dif¨ªciles y caras -el coste palidece al compararlo con los gastos de la medicaci¨®n- sus resultados son trascendentales para el sistema sanitario (...) al proporcionar, como en este caso, una respuesta decisiva para generaciones de mujeres sanas que no deben recurrir a la THS para prevenir enfermedades cr¨®nicas".

Si bien todas las actividades preventivas pretenden beneficios futuros para una parte de la poblaci¨®n que las adopta, no parece razonable exponer a algunas de estas personas a unos inconvenientes irreversibles antes de disponer de pruebas suficientes sobre su seguridad.

Andreu Segura es profesor de Salud P¨²blica de la Universidad de Barcelona y coordinador del proyecto AUPA Barceloneta.