El desaf¨ªo de los enfermos complicados

El herrero Valent¨ªn Barrag¨¢n estuvo casi 30 a?os yendo de consulta en consulta sin que nadie llegara a diagnosticarle la causa de la extra?a anemia que padec¨ªa. Varias veces fue ingresado de urgencia y en el largo periplo le diagnosticaron dolencias varias, pero no acababa de encontrar su sitio en el sistema sanitario.

Los enfermos que se desesperan dando vueltas por la red asistencial no lo hacen necesariamente porque tengan una enfermedad rara o dif¨ªcil de diagnosticar. En la mayor¨ªa de los casos es la pluripatolog¨ªa que padecen la que les lleva de consulta en consulta, sin que ning¨²n especialista se decida a hacerse cargo de ellos y a tratar sus diversos problemas. Sin embargo, las enfermedades que afectan a estas personas suelen ser, por lo general, bastante comunes. Afecciones cardiacas, anemia, procesos cancer¨ªgenos, Alzheimer, re¨²ma, bronquitis cr¨®nica o diabetes est¨¢n entre las m¨¢s frecuentes.

El hospital Virgen del Roc¨ªo crea un servicio especial para enfermos pluripatol¨®gicos

El nuevo sistema reduce las pruebas, la ocupaci¨®n de camas y el gasto farmac¨¦utico

El problema surge cuando el paciente presenta una sintomatolog¨ªa compleja y que no es f¨¢cil de relacionar con una causa org¨¢nica bien definida y el especialista al que acude no acaba de ubicarle en ninguno de sus esquemas habituales de asistencia. A menudo, tras una crisis aguda, el enfermo entra por urgencias y acaba en el servicio de medicina interna del hospital correspondiente, un caj¨®n de sastre en el que cabe todo y que, seg¨²n los propios profesionales, es un servicio en el que a ning¨²n enfermo se le puede decir no.

Valent¨ªn Barrag¨¢n es uno de estos enfermos. A pesar de tener s¨®lo 55 a?os, lleva muchos trat¨¢ndose en el servicio de medicina interna del hospital sevillano Virgen del Roc¨ªo, reconvertido ahora hace 10 meses en la Unidad Cl¨ªnica de Atenci¨®n M¨¦dica Integral (UCAMI), una forma nueva de organizaci¨®n sanitaria que pretende dar respuesta inmediata a personas pluripatol¨®gicas, con sintomatolog¨ªa compleja y un grado alto de demanda asistencial.

Barrag¨¢n recuerda bien c¨®mo durante casi tres d¨¦cadas estuvo peregrinando por distintos servicios para averiguar la causa de su anemia. Una causa que finalmente le diagnosticaron en la que es ya hoy la UCAMI, y que se deb¨ªa a un irregular funcionamiento de los gl¨®bulos rojos. Barrag¨¢n ha sido, adem¨¢s, operado cuatro veces de pr¨®tesis valvular. Es, pues, un enfermo complejo, que requiere diferentes cuidados, y con el que el sistema sanitario no sabe qu¨¦ hacer.

"?l es, sin duda, un caso t¨ªpico; uno de esos enfermos que se pierden en el sistema sanitario", se?ala Jos¨¦ Antonio Cuello, director de la UCAMI. Un caso similar es el de Antonio Dom¨ªnguez, un militar de 85 a?os que lleva un marcapasos, sufre anemia persistente y sobrevive a una severa enfermedad de coraz¨®n. Tambi¨¦n Dom¨ªnguez rememora "el mucho tiempo" que anduvo perdido "mientras cardi¨®logos y hemat¨®logos dilucidaban sus dudas acerca de mi anemia".

Los enfermos pluripatol¨®gicos se cuentan por miles. Algunos profesionales estiman que podr¨ªan representar entre el 15% y el 20% de la actividad de un hospital. En atenci¨®n primaria, probablemente, supongan mucho m¨¢s. En el ¨¢mbito sanitario se les conoce como "los pacientes que no quiere nadie". El paciente dif¨ªcil. Pero no son un grupo homog¨¦neo; tampoco atienden a un segmento de edad, aunque la mayor¨ªa supere los 60 a?os. "En general son pacientes con s¨ªndromes abiertos que no focalizan la enfermedad en un ¨®rgano determinado", puntualiza Cuello.

Tras estudiar los muchos problemas que plantean al sistema sanitario, este internista cre¨® la UCAMI en el hospital Virgen del Roc¨ªo. La experiencia, pr¨¢cticamente in¨¦dita en Espa?a, ha despertado el mayor inter¨¦s. "La unidad", dice el internista sevillano, "no es m¨¢s que una cartera de servicios perfilada que se oferta a estos enfermos complejos desde el hospital en colaboraci¨®n con la atenci¨®n primaria". En esta unidad, cada internista asume la cooperaci¨®n con los m¨¦dicos de familia de un grupo de poblaci¨®n determinado, comparten criterios, y dos veces al mes se re¨²nen para estudiar cada caso.

Para Alfonso ?lvarez, jefe de secci¨®n de medicina interna del hospital de Cruces, de Bilbao, la UCAMI es "posiblemente la mejor soluci¨®n" encontrada hasta ahora para el tratamiento de los enfermos pluripatol¨®gicos. Luego a?ade: "En medicina interna nos estamos quedando con todo como consecuencia de la presi¨®n que se ejerce sobre las especialidades y de la complejidad que presentan estos enfermos, cada vez m¨¢s numerosos y m¨¢s demandantes. A nosotros no se nos puede meter en el mismo esquema de rendimiento que a cualquier otra especialidad. Por eso, quiz¨¢ la soluci¨®n ideal sea la pr¨¢ctica m¨¦dica integral". En parecidos t¨¦rminos se expresa Miguel Vilardell, jefe de medicina interna en el Vall d'Hebron, de Barcelona, y presidente de la comisi¨®n nacional de esta especialidad. Vilardell no duda de que el enfermo con varias patolog¨ªas debe ser coordinado desde medicina interna. "La unidad que Cuello ha puesto en marcha me parece una buena soluci¨®n", apunta. "Por supuesto que la colaboraci¨®n permanente con la atenci¨®n primaria es imprescindible", a?ade.

Vilardell sugiere, incluso, la conveniencia de que el internista se desplace a los centros de salud. "Esto ya lo estamos haciendo nosotros", precisa Jos¨¦ Mar¨ªa P¨¢ez, m¨¦dico de familia y director del Distrito del Aljarafe, en Sevilla, una de las ¨¢reas sanitarias donde la atenci¨®n primaria se coordina con esta unidad.

Tambi¨¦n los enfermos parecen satisfechos del tratamiento que les dispensa la unidad. Barrag¨¢n, por ejemplo, comenta: "Aqu¨ª tengo siempre una cama a mi disposici¨®n, voy una vez cada 15 d¨ªas a consulta, y la asistencia es muy r¨¢pida". Por su parte, Dom¨ªnguez asegura haber ido a parar "al mejor sitio posible".

Y es que el beneficio que aporta este nuevo sistema de organizaci¨®n sanitaria resulta evidente e inmediato. "El enfermo agradece la atenci¨®n personalizada que recibe. No tener que pasar por urgencias o evitar las listas de espera les produce aparentemente m¨¢s mejor¨ªa que cualquier otra cosa", comenta P¨¢ez. Para el propio sistema sanitario, en cambio, el rendimiento es, sobre todo, pecuniario. "No s¨®lo se reduce el consumo de f¨¢rmacos; tambi¨¦n las horas de consulta, la ocupaci¨®n de camas, el gasto en radiograf¨ªas, que no se duplican, los actos de exploraci¨®n y de diagn¨®stico...", a?ade.

Aun as¨ª, servicios como la UCAMI no cuajan; al menos de momento. En Catalu?a son s¨®lo "una idea previa", apunta Vilardell. En Bilbao, "la asistencia est¨¢ muy sectorizada todav¨ªa", seg¨²n ?lvarez. Y algo parecido ocurre en el resto de Espa?a. En Gij¨®n, Joaqu¨ªn Mor¨ªs de la Tassa, jefe de secci¨®n del servicio de medicina interna del hospital de Cabue?es, se?ala como principal inconveniente "la complejidad de los equipos que hay que crear a la hora de constituir una unidad". "Sin duda, conciliar pareceres entre tantas personas de tantas especialidades y ¨¢reas distintas es lo m¨¢s dif¨ªcil", concluye.