Hacia el trasplante total de rodilla

En mayo de 2001, Byron Javier Puente Lucero ten¨ªa 36 a?os y trabajaba como mensajero. Accidentalmente, un coche le golpe¨®, se cay¨® de la moto y sufri¨® una fractura en la que se le astill¨® gravemente la tibia. A pesar de que fue operado varias veces, no pudo conservar la articulaci¨®n y segu¨ªa con mucho dolor. Un a?o despu¨¦s, se arriesg¨® a ser el primer paciente al que se realizaba en Espa?a un injerto parcial (la mitad inferior) de rodilla de un cad¨¢ver (aloinjerto). El trasplante evolucion¨® sin rechazos ni infecciones y, al cabo de 10 meses, los especialistas pudieron confirmar su ¨¦xito con una radiograf¨ªa.

Hasta que en mayo de 2002 se realiz¨® este primer aloinjerto parcial de rodilla en el hospital Central de la mutua Fraternidad Mupresa de Madrid, s¨®lo se hab¨ªan trasplantado los ligamentos, los meniscos y el platillo tibial (zona en la que se apoya el menisco) con su menisco. El trasplante parcial de rodilla comprende los dos meniscos y los dos platillos tibiales o meseta tibial. Seg¨²n los expertos, est¨¢ indicado en pacientes j¨®venes cuando sufren traumatismos graves con fractura en la que se astilla la parte superior de la tibia, es una alternativa a la pr¨®tesis y abre las puertas al trasplante total de rodilla.

Una de las ventajas de este trasplante es que no precisa tratamiento inmunosupresor

"Desde que me ca¨ª he estado haciendo rehabilitaci¨®n y ayud¨¢ndome durante mucho tiempo con muletas. Ahora, casi un a?o despu¨¦s del trasplante, todav¨ªa hay veces que me duele la pierna y tampoco puedo flexionarla completamente. Pero con todo lo que sucedi¨®, y ante la posibilidad de estar con una rodilla inmovilizadada o llevar una pr¨®tesis, estoy muy contento", sostiene el primer y ¨²nico paciente espa?ol que ha recibido el trasplante parcial de rodilla, y cuyo caso est¨¢ en tr¨¢mites de publicaci¨®n en The American Journal of Bone and Joint Surgery.

"Cuando un paciente sufre un traumatismo de tal intensidad, no s¨®lo se produce una fractura, sino que adem¨¢s los meniscos se destrozan. Por tanto, el paciente se queda en muy malas condiciones y con un dolor tremendo. La intervenci¨®n consiste en resecar toda la zona deteriorada, conservando los ligamentos cruzados, y sustituir la meseta tibial deformada del paciente por una meseta de cad¨¢ver con la inclusi¨®n de ambos meniscos", sostiene Juan Ayala Andrade, cirujano ortop¨¦dico y director m¨¦dico del centro madrile?o.

El menisco es una estructura fibrocartilaginosa con forma de media luna que se encuentra situada entre la superficie articular del f¨¦mur y de la tibia. La superficie de la tibia se articula con la superficie inferior de los meniscos, de tal forma que permite la movilidad y que el cart¨ªlago no se deteriore.

"Cuando se quita un menisco se produce un contacto directo entre ambas superficies articulares, el cart¨ªlago se deteriora y es el primer paso de lo que llamamos inicio o antesala de la artrosis. Desaparece el cart¨ªlago, se deteriora el hueso subcondral y aparecen deformaciones ¨®seas importantes", dice Ayala.

Seg¨²n este especialista, cuando la fractura es limpia, se escayola o se opera y la evoluci¨®n es favorable en casi todos los casos. Pero cuando la fractura es conminuta, es decir, cuando el hueso se rompe por m¨²ltiples sitios, los resultados no son tan alentadores. "En estos casos", explica, "se dispone de dos alternativas: aplicar una pr¨®tesis, que suele estar indicada en pacientes mayores, o realizar quir¨²rgicamente la fijaci¨®n de la rodilla".

El aloinjerto es un tejido biol¨®gico obtenido de un donante muerto que se utiliza para la reconstrucci¨®n de defectos tanto de huesos como de partes blandas de un paciente. Existen distintos m¨¦todos de conservaci¨®n y esterilizaci¨®n del aloinjerto, pero los que m¨¢s se utilizan son la congelaci¨®n para el primero (los ¨®rganos se conservan a una temperatura de entre menos 70 a menos 130 grados cent¨ªgrados) y la radiaci¨®n gamma para el segundo.

En 1984 el japon¨¦s Shino utiliz¨® por primera vez el aloinjerto en la rodilla. En 1986, algunos centros espa?oles, entre los que se encontraba el equipo de Juan Ayala, empezaron a emplearlo en ligamentos cruzados, m¨¢s tarde en meniscos y platillos tibiales y en 2002 en la meseta tibial.

Una de las ventajas de este trasplante es que es muy dif¨ªcil que se produzca un rechazo y, por tanto, el paciente no tiene que seguir un tratamiento inmunosupresor, como sucede con los trasplantes de otros ¨®rganos. La raz¨®n principal que evita el rechazo es que los tres tejidos que conforman la estructura trasplantada (hueso, cart¨ªlago y menisco) son acelulares o hipoacelulares en el momento en el que se trasplanta el aloinjerto. Y el rechazo de un trasplante se produce s¨®lo cuando las c¨¦lulas no reconocen ese ¨®rgano o elemento extra?o y presentan una respuesta inmune.

"En lo que concierne al tejido ¨®seo, al congelarlo para su conservaci¨®n, las c¨¦lulas mueren y s¨®lo se mantiene la estructura mineral. Dicha estructura es la que servir¨¢ de andamiaje para que luego crezcan las c¨¦lulas vivas del propio paciente. En cuanto al menisco, es un tejido fibrocartilaginoso acelular, y en lo que se refiere al tejido cartilaginoso, es el ¨²nico que preserva cierto grado de celularidad aunque es muy dif¨ªcil que se produzca un rechazo", a?ade Jes¨²s Campo, traumat¨®logo y responsable de Extracci¨®n y Procesamiento del Banco de Huesos y Tejidos de la Fundaci¨®n Hospital de Alcorc¨®n, de Madrid, centro que suministr¨® el ¨®rgano trasplantado.

El rechazo no es pues un problema para el injerto de hueso, pero en cambio existe el riesgo de que no se incorpore totalmente a la estructura ¨®sea del receptor o que se produzca una infecci¨®n. En el caso de este paciente, seg¨²n Campo, "la incorporaci¨®n ha sido pr¨¢cticamente del 100% y eso se debe a que las medidas del ¨®rgano trasplantado se ajustaban a las del paciente y, sobre todo, a sus caracter¨ªsticas. Se trata de un enfermo joven y por tanto dispone de mayor capacidad biol¨®gica que un anciano y puede incorporar mejor los injertos".