La cita previa y la accesibilidad a la atenci¨®n primaria

Uno de los procedimientos m¨¢s generalizados en el ¨¢mbito de la atenci¨®n primaria de salud (APS) es la cita previa, que consiste en la solicitud de visita al m¨¦dico de cabecera con antelaci¨®n, normalmente por tel¨¦fono e incluso mediante Internet. Con ello se pretende reducir el tiempo de espera en los centros y evitar colas y aglomeraciones.

La cita previa no se refiere a las consultas que los m¨¦dicos programan a sus pacientes por diversas razones, generalmente como consecuencia de una visita anterior, sino a las demandas de atenci¨®n m¨¦dica a iniciativa de los pacientes, de forma espont¨¢nea. Como los recursos asistenciales disponibles son limitados se establece una previsi¨®n de visitas por unidad de tiempo para cada uno de los m¨¦dicos y se van asignando las solicitudes seg¨²n se producen. La cita previa es, pues, una forma de ordenar la demanda de atenci¨®n de acuerdo con la l¨®gica de la oferta.

M¨¢s importante que la cita previa es que el horario de atenci¨®n a los pacientes sea suficiente

Muchos usuarios, la mayor¨ªa de los proveedores y los responsables de la organizaci¨®n de los servicios sanitarios parecen satisfechos con la cita previa, debido a la comodidad que con ella se consigue, lo que siempre es de agradecer en un servicio p¨²blico. Incluso algunos consideran que as¨ª se incrementa la accesibilidad, que es un requisito esencial para beneficiar al conjunto de la poblaci¨®n de la atenci¨®n primaria de salud.

La accesibilidad, sin embargo, no se limita a la confortabilidad en el acceso a los servicios en el horario m¨¢s conveniente para el usuario siempre que est¨¦ disponible para el proveedor, sino que tiene que ver con la adecuaci¨®n de los servicios m¨¦dicos a las necesidades de los pacientes. De ah¨ª que la cita previa no garantice la accesibilidad y, en ocasiones, incluso pueda resultar un inconveniente.

Algunos pacientes han manifestado su contrariedad, como un lector de este peri¨®dico que hace unos meses dirigi¨® una carta al director quej¨¢ndose de que "hoy es f¨¢cil que al pedir hora (...) te la den para el cabo de una semana". Esperar unos d¨ªas para poderse visitar no es, desde luego, una caracter¨ªstica de la accesibilidad.

Podr¨ªa suponerse que la demora excesiva se debe a una insuficiencia de los recursos, pero no es necesario que sea por ese motivo, puesto que el funcionamiento de la cita previa exige una distribuci¨®n r¨ªgida de los tiempos de visita. Si algunas personas que han reservado cita no acuden a la consulta, lo cual no es raro, la ineficiencia en la gesti¨®n del tiempo se acent¨²a.

Para reducir las demoras exageradas, muchos centros de salud disponen de un procedimiento de atenci¨®n continuada, con lo que siempre hay alg¨²n m¨¦dico que atiende a los pacientes que no pueden esperar. Pero entonces no es su m¨¦dico de cabecera quien los visita, con la p¨¦rdida de continuidad correspondiente.

La continuidad es tambi¨¦n una caracter¨ªstica esencial que adem¨¢s tiene mucho que ver con la accesibilidad porque, al fin y al cabo, facilita una atenci¨®n m¨¢s adecuada a las personas y el conocimiento de los problemas de salud y de sus determinantes es mayor cuando es el mismo profesional sanitario quien se responsabiliza del paciente a lo largo del tiempo.

Desde el punto de vista organizativo, m¨¢s importante que la cita previa es que el horario de atenci¨®n sea suficiente. Por eso la posibilidad de que nos visite nuestro m¨¦dico por la ma?ana o por la tarde aumenta la accesibilidad. Pero como la dedicaci¨®n del m¨¦dico no es infinita, siempre habr¨¢ alg¨²n l¨ªmite a la accesibilidad material.

Otra cosa es saber que se puede contar con el m¨¦dico, sentir que es accesible si lo necesitamos, naturalmente para solucionar o paliar los problemas de salud que pueden mejorarse con su intervenci¨®n. As¨ª formulado puede parecer poco realista, pero tiene mucho que ver con lo que del m¨¦dico esperan sus pacientes.

Claro, que para que las cosas funcionen as¨ª se requiere confianza y respeto mutuos, y aunque una y otra son escasas en el sistema sanitario actual, es dif¨ªcil lograr un grado aceptable de aut¨¦ntica accesibilidad sin ellas. Mientras tanto, es posible una alternativa parcial sin el recurso a la cita previa, que, como se ha visto, tiene la ventaja de la comodidad, pero el inconveniente de la demora.

En algunas zonas o ¨¢reas b¨¢sicas de salud, donde las caracter¨ªsticas sociales y demogr¨¢ficas de la poblaci¨®n hacen muy dif¨ªcil, si no imposible, la utilizaci¨®n de la cita previa porque una parte considerable de la gente no dispone de tel¨¦fono y compaginar la demanda presencial con la telef¨®nica comporta conflictos entre los usuarios, han optado por mantener el sistema de dar turno en el mostrador. As¨ª, todas las personas son visitadas por su m¨¦dico de cabecera durante la misma ma?ana o tarde que lo solicitan.

Algunos pacientes se quejan por tener que esperar un rato, que es mayor si acuden con excesiva antelaci¨®n. Pero se trata de una incomodidad proporcionada respecto del beneficio superior que supone ser atendidos en el mismo d¨ªa que se percibe la necesidad. Lo cual es conveniente, ya que se trata de un servicio sanitario y, sobre todo, si el problema que les lleva al m¨¦dico es pertinente.

En este contexto la adecuaci¨®n de los flujos de demanda facilitar¨ªa mucho las cosas. Lo que requiere intervenir en diferentes ¨¢mbitos. De un lado, en la comunidad, de manera que la demanda asistencial se corresponda mejor con las posibilidades cl¨ªnicas; por otro, en el sistema sanitario globalmente considerado, aumentando la coordinaci¨®n entre niveles y ahorrando a la poblaci¨®n y a los profesionales tr¨¢mites burocr¨¢ticos, y finalmente, en los propios centros de atenci¨®n primaria.

En este ¨¢mbito son los propios profesionales los que est¨¢n en mejor disposici¨®n para gestionar adecuadamente los flujos de demanda, ya que al cabo de los a?os mejora el conocimiento de los problemas de salud de los pacientes, lo que facilita una adaptaci¨®n a las necesidades asistenciales. Naturalmente, se necesita tambi¨¦n que los profesionales tengan capacidad de gestionar su tiempo.

Los antiguos m¨¦dicos rurales se quejaban de tener que garantizar una dedicaci¨®n de 24 horas diarias, pero a menudo consegu¨ªan compatibilizarla con una notable calidad de vida, entre otras cosas, gracias a su capacidad para gestionar la demanda de acuerdo con sus posibilidades e intereses. Salvando las distancias, la atenci¨®n primaria podr¨ªa tener en cuenta esta experiencia, que se caracterizaba por una elevada autonom¨ªa de los profesionales. Una autonom¨ªa conveniente para asumir responsabilidades en la gesti¨®n del tiempo y de la demanda.

Faltar¨ªa entonces articular alg¨²n procedimiento que armonizara los intereses de los profesionales y los de la colectividad a la que sirven. Lo que se puede conseguir con la participaci¨®n de la poblaci¨®n, directamente o mediante representantes de las entidades vecinales, en la supervisi¨®n de todo el proceso. Una experiencia que hace ya diez a?os se lleva a cabo en el centro de atenci¨®n primaria de la Barceloneta con unos resultados interesantes.

Andreu Segura es profesor de salud p¨²blica de la Universidad de Barcelona y coordinador del proyecto AUPA Barceloneta.