Las prisiones y la salud p¨²blica

En los ¨²ltimos 13 a?os se ha incrementado la poblaci¨®n reclusa en m¨¢s del 60%. De menos de 90 presos por 100.000 habitantes, hemos pasado a m¨¢s de 130. Este aumento no es casual, sino el resultado de unas determinadas pol¨ªticas de control de la delincuencia relacionada con la inseguridad ciudadana. No siempre se tiene presente que el incremento en la poblaci¨®n reclusa puede dar lugar a problemas en la salud p¨²blica.

Son recientes y conocidos los desafortunados efectos que han tenido, en la salud de todos, la falta de programas efectivos de prevenci¨®n y control de enfermedades en las prisiones. Pensemos en la drogadicci¨®n, el sida, la tuberculosis y las hepatitis, por citar las m¨¢s relevantes; y c¨®mo la prisi¨®n ha facilitado el agravamiento de estas epidemias y dificultado su control. Por ello, es necesario dar a conocer la importancia de las prisiones en la salud p¨²blica, en la salud de todos, y aportar algunas ideas generales que pueden ayudar a paliar el impacto negativo de las pol¨ªticas que dan como resultado el incremento sostenido de reclusos.

Actuar de forma efectiva sobre la salud de los presos evitar¨ªa muchas enfermedades a la sociedad con un coste reducido

Las prisiones son cajas de resonancia que amplifican los problemas de salud de los colectivos m¨¢s desfavorecidos

Las prisiones se comportan, normalmente, como cajas de resonancia que amplifican los problemas de salud de los colectivos m¨¢s desfavorecidos social y econ¨®micamente. La poblaci¨®n reclusa no es nunca representativa de la poblaci¨®n general; est¨¢ compuesta normalmente por varones j¨®venes, provenientes de aquellos grupos sociales con menos recursos econ¨®micos, menor nivel cultural y educativo y por minor¨ªas ¨¦tnicas, religiosas o pol¨ªticas. Estas desigualdades demogr¨¢ficas, econ¨®micas y sociales suelen llevar emparejados un mayor riesgo de contraer infecciones, una mayor frecuencia de desarrollo de enfermedades, y que ¨¦stas sean m¨¢s graves. Tambi¨¦n problemas de acceso a servicios sanitarios que las prevengan y/o provean de un diagn¨®stico precoz y un tratamiento adecuado. Como resultado, esta poblaci¨®n presenta graves carencias de salud que van a dar lugar a prevalencias e incidencias muy elevadas de tuberculosis, sida, hepatitis, enfermedades mentales, etc¨¦tera, ya antes de su ingreso en prisi¨®n.

Es habitual que este mal estado de partida contin¨²e y se agrave con el ingreso en prisi¨®n. En ella, el mayor riesgo de enfermar o morir contin¨²a y no es extra?o que tras la excarcelaci¨®n el estado de salud del liberado haya empeorado. Y esto es as¨ª porque el hacinamiento y las carencias higi¨¦nicas, unidos a las elecadas prevalencias, van a facilitar la transmisi¨®n de no pocas enfermedades y las situaciones de estr¨¦s y violencia favorecer¨¢n el desarrollo de enfermedades relacionadas.

La carencia de unos servicios de salud de calidad, dotados de personal y medios adecuados que puedan ejecutar programas de prevenci¨®n y control efectivos y prestar asistencia sanitaria de calidad a los privados de libertad pueden explicar tambi¨¦n en gran medida los graves d¨¦ficit que en materia de salud padece este colectivo. Y esto es as¨ª, en buena parte, porque en casi todos los pa¨ªses la asistencia a los presos corresponde no al organismo encargado de prestar asistencia sanitaria y promocionar la salud, sino al encargado de la custodia y guarda, con todo lo que ello puede suponer de inadecuado en muchos casos y de ineficiente en todos.

El ingreso en prisi¨®n ofrece una oportunidad de mejorar el estado de salud de las poblaciones marginales y/o marginadas de la sociedad; o al menos de minimizar el riesgo de empeorarlo. En muchas ocasiones el ingreso supone la primera toma de contacto del ciudadano con un servicio sanitario y el acceso a un sistema de vida ordenado donde puede encontrar ayuda para mejorar su salud y se le puede dotar de conocimientos y herramientas que le ayuden a proteger y promocionar su salud (mejor nutrici¨®n, reducir el consumo de tabaco, drogas y alcohol; programas de educaci¨®n para la salud y de diagn¨®stico precoz y tratamiento de enfermedades prevalentes).

Desaprovechar esta ocasi¨®n supone una doble injusticia. La falta de equidad que supone que el sistema de salud haya sido incapaz de ofrecer una eficaz prevenci¨®n y promoci¨®n de la salud a este colectivo, antes de su ingreso en prisi¨®n, se repite al negarle el acceso a una asistencia sanitaria integral, adecuada a sus necesidades, que la oportunidad del ingreso en prisi¨®n pone en sus manos. Esto supone en muchos casos la imposici¨®n de una pena accesoria a la privaci¨®n de libertad cuyo resultado es un mayor deterioro de un ya depauperado estado de salud. Se cierra de esta manera el c¨ªrculo exclusi¨®n social-prisi¨®n-enfermedad-exclusi¨®n social.Sin embargo, es un deber de la Administraci¨®n velar por aquellos derechos que mantienen, o incluso en algunos pa¨ªses adquieren, por el hecho de estar presos, principalmente el derecho a la vida, a la integridad f¨ªsica y a la protecci¨®n y promoci¨®n de la salud.

Se estima que el n¨²mero de presos en el mundo se encuentra entre los 30 y los 50 millones. La mayor¨ªa lo son por periodos cortos, por lo que se estima que entre 120 y 300 millones de personas ingresan al a?o en alguna prisi¨®n del mundo. Estas cifras demuestran el continuo e importante intercambio entre la sociedad y la prisi¨®n. ?stas no son lugares cerrados sin contacto con la sociedad; la situaci¨®n de preso, en la gran mayor¨ªa de los casos es coyuntural. Por est¨¢ raz¨®n los problemas de salud de las prisiones van a repercutir de forma ineludible en la sociedad, en el sentido inverso, toda actuaci¨®n de la sociedad en el sentido de mejorar las condiciones de vida y salud de los presos repercutir¨¢n favorablemente en la sociedad. Tambi¨¦n las visitas, el personal que trabaja en las prisiones, etc¨¦tera sirven de v¨ªnculo entre la sociedad y la poblaci¨®n reclusa, de manera que, aunque se puedan poner barrotes, ¨¦stos no impedir¨¢n que muchas enfermedades engendradas en la prisi¨®n alcancen a la sociedad.

Razones de eficiencia tambi¨¦n pueden y deben ser esgrimidas. El ingreso en prisi¨®n supone hacer accesible a servicios sanitarios a un gran n¨²mero de personas pertenecientes a grupos de riesgo para muchas enfermedades, y para las que las prevalencias son muy elevadas. Actuar sobre este colectivo en la prevenci¨®n secundaria (diagn¨®stico precoz a trav¨¦s de la b¨²squeda activa de casos), y primaria (inmunizaciones y educaci¨®n para la salud) va a dar lugar a un elevado rendimiento. Las elevadas prevalencias de enfermedades y que no haya que ir a buscar a esa poblaci¨®n, ni hacer campa?as para que acudan a los servicios de salud, da lugar a que se precisen pocos recursos y que sean r¨¢pidamente optimizados. En t¨¦rminos de eficiencia, el actuar de manera efectiva sobre estos grupos evitar¨¢ mucha enfermedad y sufrimiento a la sociedad en su conjunto con un coste reducido. Desde un punto de vista de coste-oportunidad, pocas actuaciones sanitarias pueden competir con la aplicaci¨®n de programas de prevenci¨®n y control de determinadas enfermedades en las prisiones.

Por desgracia, no es habitual escuchar un discurso ecu¨¢nime sobre los servicios que la sociedad debe prestar a los presos. La cr¨ªtica siempre est¨¢ con frecuencia presente; a menudo por la falta o la mala calidad de los servicios de salud y, en otros casos, por entenderlos como excesivos. Es muy dif¨ªcil para la sociedad entender los problemas de salud relacionados con las prisiones y c¨®mo estos le afectan muy directamente. Una de las posibles maneras, y tal vez la m¨¢s eficaz, de obviar esta disquisici¨®n es utilizar el principio de equivalencia, tal y como recomiendan las Naciones Unidas y el Consejo de Europa; es decir, que los servicios suministrados a los presos sean tan buenos como los que el estado mantiene para la sociedad en general. Y tambi¨¦n, dado el car¨¢cter cerrado de las instituciones penitenciarias, es necesario supervisar de forma eficaz la efectividad de los servicios de salud de las prisiones. La realizaci¨®n de inspecciones tal y como ha sido emprendido por el Comit¨¦ Europeo para la Prevenci¨®n de Tortura, el Trato Inhumano, Degradante y el Castigo y la apertura de las prisiones a instituciones y organizaciones de ayuda humanitaria y la elaboraci¨®n de informes p¨²blicos para que la sociedad pueda conocer y juzgar la situaci¨®n de las prisiones es una manera eficaz de mejorar la salud de la poblaci¨®n reclusa y la de la sociedad en general.

En nuestro pa¨ªs, con el acuerdo de todas las fuerzas pol¨ªticas se aprob¨® en mayo del pasado a?o la Ley de Cohesi¨®n y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que en su disposici¨®n adicional sexta recoge: "Los servicios sanitarios dependientes de Instituciones Penitenciarias ser¨¢n transferidos a las comunidades aut¨®nomas para su plena integraci¨®n en los correspondientes servicios auton¨®micos de salud. A tal efecto, en el plazo de 18 meses desde la entrada en vigor de esta ley y mediante el correspondiente real decreto, se proceder¨¢ a la integraci¨®n de los servicios sanitarios penitenciarios en el Sistema Nacional de Salud, conforme al sistema de traspasos establecidos por los estatutos de autonom¨ªa".

No es ¨¦ste un hecho habitual y habla en favor de nuestros representantes pol¨ªticos y gobernantes. Aunque el esfuerzo realizado por las Administraciones Penitenciarias para dotarse de unos servicios sanitarios adecuados a las necesidades de la poblaci¨®n reclusa han sido notables, no han alcanzado, ni podr¨ªan alcanzar, la suficiencia ni en calidad ni en cantidad. Ni la preparaci¨®n ni los objetivos de la Instituci¨®n Penitenciaria, la guarda y custodia, le permiten dar una respuesta adecuada a los problemas de salud de la poblaci¨®n reclusa. Deben ser las Autoridades Sanitarias, las responsables de la protecci¨®n, promoci¨®n y restauraci¨®n de la salud de la poblaci¨®n, las que den respuesta a esas necesidades, independientemente de la situaci¨®n de los ciudadanos.

Se abre pues, una nueva e interesante etapa, que con toda seguridad supondr¨¢ una mejora en la calidad, eficacia y eficiencia de la sanidad penitenciaria. Como resultado atenuar¨¢ los efectos de la prisiones en la salud p¨²blica y garantizar¨¢ una mayor cohesi¨®n y calidad en la atenci¨®n sanitaria prestada a los presos. Tambi¨¦n, este nuevo enfoque supondr¨¢ una mejora en la equidad y la eficiencia del Sistema Nacional de Salud.

Vicente Mart¨ªn es presidente de la Sociedad Espa?ola de Sanidad Penitenciaria y profesor de Medicina Preventiva y Salud P¨²blica en la Universidad de Le¨®n.