La viabilidad del sistema p¨²blico: un nuevo contrato social

La viabilidad del sistema sanitario est¨¢ sobre el tapete. Recientemente se ha constituido en Catalu?a una comisi¨®n de expertos formada por sanitarios y economistas para analizar el problema y proponer soluciones. Por lo que parece, la insuficiencia financiera ser¨ªa el principal problema de supervivencia del sistema sanitario p¨²blico. No obstante, el incremento sostenido de los costes y la creciente demanda de atenci¨®n sanitaria tienen m¨¢s que ver con el aumento de las expectativas de la poblaci¨®n que con la evoluci¨®n de las necesidades de salud y, sobre todo, con las mejoras de salud atribuibles a las intervenciones asistenciales. El crecimiento de las expectativas de consumo sanitario se asocia al nivel de renta y se basa en la suposici¨®n de que a m¨¢s atenci¨®n mejor salud. Pero las intervenciones sanitarias no siempre tienen consecuencias positivas. A diferencia de otros bienes y servicios, la atenci¨®n sanitaria s¨®lo puede ser beneficiosa si est¨¢ formalmente indicada ya que las medidas terap¨¦uticas y profil¨¢cticas son espec¨ªficas y, adem¨¢s no existe actividad sanitaria que no comporte cierto riesgo de presentaci¨®n de efectos indeseables. Correr este riesgo, aunque sea peque?o, sin la contrapartida de una mejor¨ªa potencial, es poco razonable.

Hace falta el concurso de los ciudadanos para un consumo responsable de los recursos sanitarios

El sistema sanitario se debe organizar, pues, para contribuir efectivamente a la mejora de salud de la poblaci¨®n y son posibles distintos modelos cuyas diferencias de funcionamiento influyen tanto en los resultados como en los costes. Por eso conviene analizar la viabilidad del sistema sanitario atendiendo a esta perspectiva y considerar los recursos materiales como instrumentos para alcanzar este prop¨®sito. No es, pues, una mera cuesti¨®n de ingresos y gastos.

La demanda de consumo sanitario no ha hecho m¨¢s que incrementarse, hasta llegar a unas 10 visitas por habitante el pasado a?o, a la vez que aumentaban los ingresos hospitalarios y las consultas a urgencias. Aunque el envejecimiento de la poblaci¨®n y el crecimiento de la poblaci¨®n inmigrante tienen su influencia, el aumento de la demanda no es proporcionado al de las necesidades asistenciales, ni tiene una repercusi¨®n palpable en la mejora de la salud de la poblaci¨®n. S¨ª que lo tiene, en cambio, en el consumo de pruebas diagn¨®sticas y de tratamientos.

En ocasiones, los motivos que llevan a la poblaci¨®n a los servicios sanitarios tienen su origen en problemas sociales, a menudo familiares o laborales, y las respuestas asistenciales no contribuyen de modo eficaz a su soluci¨®n. Tambi¨¦n son escasos los resultados de las intervenciones m¨¦dicas sobre factores de riesgo como la hipertensi¨®n arterial, las dislipemias o la osteoporosis, puesto que el cumplimiento es bajo y a menudo sustituye a las comportamientos higi¨¦nicos necesarios como el abandono en su caso del tabaco, la alimentaci¨®n o la actividad f¨ªsica saludables. Unas recomendaciones que si ¨²nicamente se proponen desde la asistencia no son f¨¢ciles de adoptar.

La asistencia sanitaria tiene una escasa perspectiva comunitaria y adem¨¢s est¨¢ muy fragmentada, de forma que las interferencias entre la atenci¨®n primaria y la especializada son notables. Estas interferencias implican solapamientos y tambi¨¦n insuficiencias. Mientras que sectores como la banca o incluso los mercados municipales han experimentado una notable modernizaci¨®n, la evoluci¨®n tecnol¨®gica de los hospitales no se ha visto acompa?ada de una adaptaci¨®n paralela que permita un comportamiento coordinado con el conjunto del sistema. Persisten esquemas funcionales m¨¢s propios del siglo XIX, con pases de visitas acumulados en breves intervalos y utilizaci¨®n concentrada de quir¨®fanos.

Todav¨ªa son muchos los problemas que siguen atendi¨¦ndose en los hospitales que ser¨ªa m¨¢s eficaz y eficiente atenderlos en la atenci¨®n primaria, nivel que puede procurar m¨¢s f¨¢cilmente una continuidad asistencial. Sirva de ilustraci¨®n la respuesta a la excesiva e inadecuada presi¨®n que sufren los servicios de urgencias de los hospitales de agudos que los absorben mediante la creaci¨®n de unidades especiales que m¨¢s parecen dispensarios y que estimulan este comportamiento de la poblaci¨®n ya que les practican an¨¢lisis y radiograf¨ªas al momento. Lo que no pueden llevar a cabo la mayor¨ªa de centros de atenci¨®n primaria.

Aunque la universalidad de la atenci¨®n es necesaria para conseguir la equidad no resulta suficiente. Los grupos m¨¢s informados o mejor relacionados tienen m¨¢s probabilidades de sortear las limitaciones de acceso. Por otra parte, una saturaci¨®n de los dispositivos asistenciales como consecuencia de un consumo inadecuado supone un obst¨¢culo para que las necesidades sanitarias m¨¢s importantes reciban atenci¨®n sin dilaciones. Los grupos sociales m¨¢s desprotegidos y necesitados siguen sufriendo inequidades relativas.

En esta perspectiva los planteamientos sectoriales resultan parciales. Ya que la salud es un asunto colectivo, el sistema sanitario debe desarrollar esta dimensi¨®n comunitaria de forma m¨¢s equilibrada, estimular la integraci¨®n de todos sus componentes y ampliarla a los servicios sociales y al resto de sectores implicados en el bienestar de la poblaci¨®n. Lo que requiere un compromiso pol¨ªtico claro, que tenga como norte la equidad y la solidaridad reales y que se base en la pertinencia de las intervenciones y en la evaluaci¨®n de su impacto.

Los ciudadanos tienen un papel decisivo, como contribuyentes y como usuarios, porque sin su concurso no es factible un consumo responsable de los recursos sanitarios. Pero mediante una estrategia de cooperaci¨®n m¨¢s que punitiva. La educaci¨®n para la salud deber¨ªa incluir la mejor utilizaci¨®n de los servicios de manera que se obtuviera el m¨¢ximo beneficio de los servicios y se disminuyeran los efectos adversos de una inadecuada utilizaci¨®n. Para lo cual es b¨¢sico aumentar la confianza en el sistema.

La credibilidad depende en gran manera de los profesionales. Sin su compromiso decidido con la salud de la poblaci¨®n y con el funcionamiento del sistema no es imaginable mantener la viabilidad de los servicios sanitarios. La autonom¨ªa para tomar decisiones y la responsabilidad sobre sus consecuencias son los requisitos para asumir activamente este papel. Sobre todo de aquellos m¨¢s cercanos a la poblaci¨®n.

Para mantener el nivel de la piscina hay que taponar los agujeros pero para disfrutarla mejor y con mayor seguridad es necesario adecuar el terreno colindante. Lo que supone establecer un nuevo contrato social entre la poblaci¨®n, los profesionales, el sistema sanitario y el conjunto de sectores que comparten el objetivo com¨²n de mejorar la salud.

Andreu Segura Benedicto y Amando Mart¨ªn Zurro pertenecen al Instituto de Estudios de la Salud de la Generalitat de Catalu?a.