Tabaco y salud: razones para una controversia

En democracia se pueden comprender y hasta compadecer posiciones basadas en la ignorancia o la ingenuidad de personas que por falta de informaci¨®n, o por carencias educativas, expresan sin pudor sus opiniones respecto a factores que amenazan gravemente la calidad de vida de toda la poblaci¨®n. La responsabilidad de opinar de forma fundamentada s¨®lo recae en quienes se han dedicado a estudiar y analizar a fondo un problema. Si un inmueble se hunde y causa la muerte de 14 personas, los testigos, los vecinos, los transe¨²ntes podr¨¢n opinar sobre las razones de tal desgracia. Pero a ning¨²n arquitecto se le ocurrir¨¢ hacer un informe y opinar sobre las causas del derrumbe sin antes haber valorado a fondo los factores que hayan podido generar el problema.

En cambio, ante un problema como el tabaquismo, que en Espa?a causa la muerte prematura de decenas de personas al d¨ªa y limita la calidad de vida de miles de personas y sus familias, el se?or Leguina, dem¨®grafo, se atreve a opinar desde la m¨¢s completa ignorancia, haciendo adem¨¢s gala de ello. La demograf¨ªa es una ciencia que estudia las caracter¨ªsticas de las poblaciones, as¨ª como los factores que las definen, condicionan o modifican. Llama la atenci¨®n que un dem¨®grafo no se haya molestado para escribir su tribuna en conocer siquiera superficialmente los factores que han contribuido a que el consumo de una sustancia disponible desde hace milenios en Am¨¦rica del Sur, y desde hace 500 a?os en Europa, se haya convertido -durante la segunda mitad del siglo XX- en la primera causa de muerte evitable. El tabaco mata a cinco millones de personas cada a?o en el mundo, el mismo n¨²mero de fallecimientos que causan juntos el sida, la malaria y todas las enfermedades infantiles vacunables. En Espa?a, al contrario de lo que opina el se?or Leguina, el consumo de tabaco causa diez veces m¨¢s muertes que los accidentes de tr¨¢fico, otro grave problema que, afortunadamente, la sociedad est¨¢ empezando a exigir que se aborde con la seriedad y el rigor necesarios.

?De d¨®nde salen estos datos? En este a?o se cumplen cincuenta a?os de la publicaci¨®n del primer estudio que identific¨® al tabaquismo como la primera causa evitable de mortalidad en nuestra sociedad moderna. Las hip¨®tesis de las que part¨ªa el profesor Richard Doll, catedr¨¢tico de la Universidad de Oxford, al acometer la investigaci¨®n no contemplaban esta posibilidad en absoluto. Se hab¨ªa observado un incremento espectacular de la mortalidad por c¨¢ncer de pulm¨®n entre los m¨¦dicos brit¨¢nicos, y el Dr. Doll y sus colaboradores se plantearon una serie de posibles hip¨®tesis como potenciales factores causales de dicho incremento. Entre otras, aventuraron como hip¨®tesis: la contaminaci¨®n industrial, el asfaltado de la mayor¨ªa de las v¨ªas p¨²blicas urbanas a mediados del siglo pasado, etc¨¦tera. Sin embargo, a medida que avanzaba la investigaci¨®n, fueron descartando todas las hip¨®tesis iniciales, encontr¨¢ndose con algo que no esperaban: el consumo de tabaco como principal factor causal del incremento observado en la mortalidad por c¨¢ncer de pulm¨®n. Estamos hablando del profesor Doll, el mismo que, en los a?os 80, contribuy¨®, por encargo del Gobierno espa?ol, a clarificar las causas de la lamentable epidemia de s¨ªndrome t¨®xico por aceite de colza desnaturalizado.

En el curso de este medio siglo de continuas investigaciones, se han ido acumulando estudios experimentales y observacionales que han logrado cuantificar de forma precisa los efectos del tabaco sobre la salud. M¨¢s de 25 millones de personas-a?o de observaci¨®n de fumadores, ex fumadores y nunca fumadores han proporcionado una s¨®lida evidencia cient¨ªfica sobre la magnitud de los riesgos asociados al consumo de tabaco. Grandes estudios de seguimiento de amplios grupos de poblaci¨®n realizados en el Reino Unido -cohorte de m¨¦dicos-, Estados Unidos de Am¨¦rica, Canad¨¢, Jap¨®n y Suecia muestran de forma consistente la magnitud del riesgo de enfermedad y muerte asociado al consumo de tabaco, la relaci¨®n dosis-respuesta, el papel relevante de la edad de inicio y la duraci¨®n de la exposici¨®n, as¨ª como la disminuci¨®n del riesgo tras el cese del consumo. Tambi¨¦n en Espa?a, donde, por cierto, disponemos de un buen sistema de control epidemiol¨®gico, que nos permite realizar el estudio y seguimiento riguroso de las causas de morbimortalidad. El c¨¢lculo de las muertes por tabaco lo hacen los expertos en epidemiolog¨ªa mediante la utilizaci¨®n de un indicador bien conocido y estudiado, que es la Fracci¨®n Atribuible de mortalidad por Tabaco (FAT). Este indicador representa, para cada causa de muerte, el porcentaje atribuible al tabaco. Por ejemplo, sabemos que el tabaco es causa en el hombre del 90,9% de las v¨ªctimas por c¨¢ncer de pulm¨®n. Por lo tanto, si fallecieron en 1998 un total de 14.001 varones por esa enfermedad, 12.727 lo fueron a causa del tabaco. Dado que hay muchas m¨¢s enfermedades relacionadas con el h¨¢bito de fumar (c¨¢ncer de laringe, vejiga urinaria, infarto, enfermedad pulmonar cr¨®nica, etc¨¦tera), llegamos a un total de 55.613 v¨ªctimas en 1998, dato aceptado por el Ministerio de Sanidad, siendo la proyecci¨®n de mortalidad por tabaco para 2004 de m¨¢s de 60.000 v¨ªctimas. La identificaci¨®n del tabaco como causa de enfermedad y muerte evitable constituye una de las evidencias m¨¢s claras en toda la historia de la investigaci¨®n biom¨¦dica, y as¨ª lo se?alan todos los organismos e instituciones nacionales e internacionales relacionados con la salud.

Es lamentable que todos los argumentos utilizados con tanta ingenuidad en la tribuna del se?or Leguina coincidan, sin fisuras, con los argumentos que ha utilizado desde hace 50 a?os la industria nacional y multinacional del tabaco en foros econ¨®micos, los ¨²nicos que leg¨ªtimamente podr¨ªan corresponderle como agente econ¨®mico que es. Sin embargo, la industria tabacalera tambi¨¦n ha intentado influir en los foros sanitarios, financiando estudios cautivos con los que, por fortuna, no ha conseguido enga?ar a nadie. Y durante muchos a?os ha intentado mantener una ficticia controversia en foros de debate social, utilizando grupos pantalla como el Club de Fumadores por la Tolerancia, u otras estrategias m¨¢s sutiles, fielmente descritas en los documentos internos de las multinacionales del tabaco. Documentos reciente-mente desclasificados por orden judicial en EE UU, que cualquier ciudadano puede consultar a trav¨¦s de Internet. Finalmente, es la propia sociedad quien reacciona frente a los abusos de intereses que le son ajenos, en Europa y tambi¨¦n en Estados Unidos. Para quienes todav¨ªa no lo saben, es preciso se?alar que toda la legislaci¨®n estadounidense para asegurar espacios libres de humo y para limitar t¨ªmidamente la publicidad ha partido de la iniciativa y continuada presi¨®n social, reflejada en normas municipales y de algunos Estados de la Uni¨®n. Y se ha conseguido, a pesar de la voluntad del Gobierno federal, cuyo actual presidente, el se?or Bush, ha tenido y contin¨²a teniendo en las grandes multinacionales del tabaco sus m¨¢s importantes patrocinadores electorales, junto a la industria armament¨ªstica.

Lamentamos que el se?or Leguina haya cambiado de bando, de su pasado compromiso ¨¦tico y moral con la sociedad, como se le supone a toda persona que ha ejercido la presidencia de una comunidad aut¨®noma, a creador de confusi¨®n sobre un tema que est¨¢ afectando a tantos de nuestros pacientes, familiares y amigos. Deploramos que desprecie el trabajo diario de miles de profesionales sanitarios que cada d¨ªa, ante nuestros pacientes, intentamos mitigar un da?o cuando ya es demasiado tarde. En las salas de cualquier hospital hay decenas de pacientes graves debido al tabaco. Una simple visita al hospital m¨¢s cercano nos permite comprobar la dura realidad y ponerle cara a las fr¨ªas estad¨ªsticas.

?Contra qui¨¦n van las leyes que regulan la publicidad, los espacios libres de humo? ?Contra las personas que fuman? El tabaco es nocivo. Es el ¨²nico producto que, usado de acuerdo a las instrucciones del fabricante, mata a la mitad de quienes lo consumen. Pero esto no es lo m¨¢s grave. Lo peor de todo es que el tabaco es la ¨²nica sustancia altamente da?ina para la salud humana de la que en Espa?a, a diferencia de la mayor¨ªa de pa¨ªses europeos, se puede hacer promoci¨®n, incluyendo la publicidad directa e indirecta, la pr¨¢ctica de patrocinio, el "product placement" y otras muchas estrategias de promoci¨®n encubierta. Cada d¨ªa dejan de fumar muchas personas: unos, al fallecer precozmente por culpa del tabaco; otros, porque dejan de fumar, preocupados por los efectos da?inos de este consumo. Debido a estas bajas continuadas, y para mantener su negocio en Espa?a, la industria tabacalera necesita captar cada d¨ªa 480 nuevos clientes entre nuestros ni?os, ni?as, y adolescentes. Pocos adultos empiezan hoy a fumar. Son los menores de edad, de 13 a 17 a?os, los que lo hacen, de forma muy irracional, identificando la experimentaci¨®n con el tabaco con hacerse mayores. La publicidad refuerza este proceso y vincula el tabaco a los valores juveniles (atractivo sexual, pr¨¢ctica deportiva, rebeld¨ªa, ¨¦xito, sofisticaci¨®n, etc¨¦tera). La enorme inversi¨®n en publicidad y promoci¨®n de tabaco s¨®lo se sostiene porque la industria tabacalera considera la promoci¨®n como un factor esencial para mantener su negocio. Y sabe, adem¨¢s, que cuanto antes atrape a sus clientes, mayor ser¨¢ su fidelidad como consumidores a largo plazo.

Hace falta regular los productos de tabaco, su comercio, su promoci¨®n, su venta y su consumo. Es preciso que el Estado garantice la defensa de bienes p¨²blicos como la salud de la poblaci¨®n y la protecci¨®n de la infancia y la juventud frente a pr¨¢cticas indecentes, propias del liberalismo m¨¢s salvaje. Es necesaria una ley que regule estrictamente la publicidad, y que asegure un incremento significativo de los precios en Espa?a. No s¨®lo porque lo marquen las directivas de la Uni¨®n Europea, sino porque en todos los pa¨ªses donde se han adoptado democr¨¢ticamente, estas medidas han conseguido una disminuci¨®n del consumo de tabaco entre la poblaci¨®n m¨¢s joven. Los poderes p¨²blicos tienen el mandato constitucional de proteger la salud de la poblaci¨®n, y especialmente la de los menores (art¨ªculos 39, 43, 51 de la Constituci¨®n). No podemos seguir dejando a los m¨¢s j¨®venes indefensos ante las campa?as millonarias de promoci¨®n del tabaco. Hay que actuar con una regulaci¨®n rigurosa y efectiva, similar a la de los pa¨ªses de nuestro entorno.

Es igualmente necesaria y urgente una ley que proteja a toda la poblaci¨®n de los efectos nocivos de la exposici¨®n involuntaria al humo de tabaco. Es probable que un dem¨®grafo no sepa todav¨ªa que la Agencia Internacional de Investigaci¨®n sobre el C¨¢ncer de la OMS (IARC), junto a la Organizaci¨®n Internacional del Trabajo (OIT), consideran el humo ambiental de tabaco un carcin¨®geno: uno de los agentes causales m¨¢s importantes de c¨¢ncer en el ¨¢mbito laboral, por sus caracter¨ªsticas t¨®xicas y por la gran proporci¨®n de personas a las que afecta cuando no existe una legislaci¨®n adecuada.

Tras la Guerra Civil, en nuestro pa¨ªs se interrumpieron muchos procesos de progreso iniciados por el Gobierno de la Rep¨²blica, y afortunadamente recuperados hace ahora 25 a?os. Progresos democr¨¢ticos, basados en el respeto y escucha de todas las posiciones. Progresos educativos, basados en la pedagog¨ªa activa, la experimentaci¨®n y la b¨²squeda de la evidencia. Y tambi¨¦n progresos en el ¨¢mbito de la atenci¨®n a la salud. Espa?a fue, en 1935, el primer pa¨ªs europeo en adoptar, "por motivos de higiene", una ley de protecci¨®n de la poblaci¨®n frente al humo de tabaco en recintos cerrados dedicados a los espect¨¢culos p¨²blicos (cines, teatros, etc¨¦tera). El puntual cumplimiento de esta ley desde entonces nos debe ayudar a entender que es posible tomar medidas adecuadas de protecci¨®n frente al humo del tabaco, y que estas medidas son, adem¨¢s, apreciadas y respetadas por la mayor¨ªa de la poblaci¨®n, incluso por la mayor¨ªa de las personas que fuman.

Como todas las personas que vivimos y trabajamos en este pa¨ªs, usted, se?or Leguina, tiene derecho a expresar su opini¨®n, pero no intente revestirla de credibilidad poniendo en duda lo que ya nadie -ni la propia industria del tabaco- puede negar. No es presentable continuar hablando de persecuci¨®n y cruzada contra los fumadores, cuando lo que se plantea es precisamente la necesidad de protecci¨®n de los grupos de poblaci¨®n m¨¢s vulnerables (ni?os, ni?as, adolescentes, embarazadas, poblaci¨®n trabajadora, enfermos, personas mayores). No es presentable cuestionar la estimaci¨®n epidemiol¨®gica sobre causas de mortalidad, pero, con todo, da igual el volumen de muertes y de sufrimiento del que se trate: cualquier persona que ha visto sufrir y morir a un familiar por c¨¢ncer de pulm¨®n, por enfisema pulmonar, por infarto de miocardio, por c¨¢ncer de boca, etc¨¦tera, le podr¨ªa explicar las razones ¨¦ticas y morales por las cuales nuestra sociedad no debe continuar tolerando que los intereses mercantiles de una minor¨ªa sean por m¨¢s tiempo la causa del sufrimiento de un solo ciudadano o ciudadana.

La realidad es dura, como son las muertes -esperadas o inesperadas-, pero es la que es, y esconderla, negarla o frivolizarla significa, sencillamente, contribuir al mantenimiento de una in¨²til controversia y retrasar todav¨ªa m¨¢s la superaci¨®n de la epidemia del tabaquismo.

Rodrigo C¨®rdoba es m¨¦dico y presidente del Comit¨¦ Nacional de Prevenci¨®n del Tabaquismo