M¨¢s no siempre es mejor

Un buen sistema sanitario debe conciliar el acceso a la tecnolog¨ªa, con la calidad y los costes de los servicios que proporciona. Una tecnolog¨ªa que demuestre producir beneficios en la salud y que se use adecuadamente mejorar¨¢ la calidad del sistema y controlar¨¢ sus costes. Gastar m¨¢s no implica mejor asistencia o mejores resultados en salud porque el incremento del gasto tiene origen en que la demanda de los servicios sanitarios es sensible a su oferta. En t¨¦rminos de evoluci¨®n temporal, el aumento del gasto no es s¨®lo achacable a la incorporaci¨®n de las nuevas tecnolog¨ªas, sino tambi¨¦n a disfunciones de car¨¢cter organizativo.

La mejora de la eficiencia de los proveedores requiere el control de su desempe?o y la mejora de los procesos asistenciales. Es preciso que las oportunidades para mejorar la calidad y hacer sostenible el crecimiento de los gastos se pongan de manifiesto en intervenciones sanitarias efectivas. Entendemos por tecnolog¨ªa los medicamentos, dispositivos y procedimientos m¨¦dicos y quir¨²rgicos utilizados en la atenci¨®n sanitaria, as¨ª como los sistemas organizativos dentro de los cuales se presta dicha atenci¨®n. Las nuevas tecnolog¨ªas se incorporan al sistema sanitario a un ritmo r¨¢pido y con un crecimiento sostenido en el tiempo. Muchas de ellas se introducen en el mercado antes de que exista la suficiente certeza o evidencia acerca de su efectividad y seguridad.

Se necesitar¨¢n buenos sistemas de informaci¨®n para monitorizar los efectos de las tecnolog¨ªas

Los 264 a?os que fueron necesarios para adoptar la ingesta obligatoria de limas y limones como alimentos ricos en vitamina C entre los marinos de la Armada Brit¨¢nica con el fin de prevenir el escorbuto, y los 17 a?os de media que tardamos ahora en la implantaci¨®n de una nueva tecnolog¨ªa, nos indican que en algo hemos mejorado, si bien nos queda todav¨ªa un largo camino por recorrer. Pongamos alg¨²n ejemplo de los dos tipos de tecnolog¨ªas existentes: las meramente aditivas, que suponen un cierto avance sobre la anterior a la que vienen a reemplazar, como ser¨ªa un nuevo hipotensor con menos efectos secundarios; mientras que las disruptivas suponen un aut¨¦ntico hito en la pr¨¢ctica de la medicina, como la administraci¨®n de la aspirina en las primeras horas del infarto agudo de miocardio (?salva vidas!), o bien, la digitalizaci¨®n completa de los servicios sanitarios a trav¨¦s de la historia cl¨ªnica electr¨®nica y la definitiva desaparici¨®n del papel en los centros sanitarios.

De hecho, en la adopci¨®n de las tecnolog¨ªas disruptivas, el problema reside en la resistencia de los profesionales y de las organizaciones a su implantaci¨®n, ya que conllevan importantes cambios de todo tipo, incluyendo los esquemas de incentivos y la alteraci¨®n del status quo. Sin embargo, esta situaci¨®n no ocurre con la misma intensidad si las tecnolog¨ªas son meramente incrementales y no modifican las costumbres o patrones organizativos, lo que propicia su r¨¢pida adopci¨®n.

Cualquier organizaci¨®n sanitaria que se precie de ofrecer servicios de calidad debe asegurar: que los pacientes accedan a nuevas tecnolog¨ªas que son seguras y eficaces; que dichos pacientes no se est¨¢n exponiendo a efectos desconocidos, o peor a¨²n, que se conozca que las tecnolog¨ªas utilizadas son ineficaces o perjudiciales, y que el dinero que los servicios sanitarios gastan a partir de nuestros impuestos sea empleado de la manera m¨¢s eficiente con el fin de mejorar la salud de la poblaci¨®n cubierta.

Una organizaci¨®n sanitaria puede responder de dos maneras ante la aparici¨®n de una nueva tecnolog¨ªa: una informal, dejando sin m¨¢s que se introduzca en la pr¨¢ctica cl¨ªnica de la mano del m¨¦dico y con distinto grado de facilidades por parte de los fabricantes, y otra m¨¢s formal, en la que se tenga m¨¢s en cuenta el impacto de la tecnolog¨ªa sobre los resultados en la salud de los pacientes, siempre dif¨ªcil de medir, pero es preceptivo hacerlo. Otros atributos de la calidad que deben considerarse son el acceso a las tecnolog¨ªas, la satisfacci¨®n de los pacientes y la percepci¨®n de los profesionales.

Las organizaciones sanitarias preocupadas por la calidad y la eficiencia han de valorar primero que las tecnolog¨ªas sean eficaces en la pr¨¢ctica cl¨ªnica, pasando, por tanto, a poder denominarse efectivas. Los siguientes pasos ser¨¢n: resolver c¨®mo se van a utilizar, establecer la planificaci¨®n, decidir el n¨²mero de pacientes que cumplen los criterios cl¨ªnicos para recibirla y, finalmente, aportar la experiencia a trav¨¦s de personal cualificado que las utilice de forma segura, efectiva y eficiente.

En la implantaci¨®n de las nuevas tecnolog¨ªas hay que restringir el uso generalizado de las que sean meramente aditivas hasta que se disponga de suficiente evidencia sobre sus beneficios y da?os. Por ejemplo, un nuevo medicamento que s¨®lo mejora la comodidad para el paciente y cuyo coste multiplica el del f¨¢rmaco existente. Una vez que se tenga esa certeza, se emplear¨¢n gu¨ªas de pr¨¢ctica cl¨ªnica para dirigir el uso apropiado de ¨¦stas espec¨ªficamente a los pacientes adecuados.

Se necesitar¨¢n, cada vez m¨¢s, buenos sistemas de informaci¨®n para monitorizar los efectos de las tecnolog¨ªas, as¨ª como m¨¦dicos que acepten los resultados de las evaluaciones m¨¢s all¨¢ de sus preferencias personales.

Todo ello har¨¢ que finalmente se reduzca la variabilidad de la pr¨¢ctica m¨¦dica existente en el manejo de determinados procesos asistenciales y se avance tanto en la calidad de los servicios prestados como en la contenci¨®n de sus costes.

Parece, por tanto, que gastar m¨¢s no siempre es mejor, como ya escrib¨ªa con gran acierto Elliott Fisher en el editorial del 1 diciembre de 2003 de The New York Times ("More medicine is not better medicine").

La pol¨ªtica sanitaria tiene que buscar el mejor equilibrio del llamado tri¨¢ngulo de la asistencia sanitaria, cuyos tres v¨¦rtices son tecnolog¨ªa, calidad y coste. Se puede avanzar hacia dicho equilibrio reduciendo el uso inapropiado de determinadas tecnolog¨ªas para determinadas indicaciones, de modo que se reduzca el coste sin comprometer la calidad.

La organizaci¨®n de la asistencia sanitaria determina el coste y la calidad de los servicios prestados. Las tecnolog¨ªas disruptivas introducidas en la pr¨¢ctica de la medicina tienen un potencial considerable de ahorro y de mejora en los resultados de los procesos asistenciales, muy especialmente las nuevas tecnolog¨ªas de la informaci¨®n, de las telecomunicaciones y de la imagen, pero a su vez exigen cambios organizativos en profundidad.

La atenci¨®n m¨¦dica del futuro se proveer¨¢ por unas organizaciones distintas a las actuales. El mejor ejemplo ser¨ªa la cama hospitalaria. Su p¨¦rdida de protagonismo frente a la actividad quir¨²rgica ambulatoria, el mayor protagonismo de los servicios de diagn¨®stico por la imagen, la automatizaci¨®n del laboratorio, la dispensaci¨®n personalizada de medicamentos y las experiencias de los institutos cl¨ªnicos nos alertan de un cambio en las relaciones organizativas del hospital con el entorno.

En lugar de trabajar para mejorar el actual estado de las cosas, las autoridades, los profesionales sanitarios y los servicios sanitarios necesitan empezar a preguntarse c¨®mo ayudar a que las tecnolog¨ªas aut¨¦nticamente disruptivas se usen m¨¢s porque ser¨¢n ellas las que mejoren el funcionamiento y el rendimiento de la atenci¨®n sanitaria. Por ¨²ltimo, dichos cambios organizativos, que tambi¨¦n son cambios tecnol¨®gicos, har¨¢n que el sistema sanitario, que est¨¢ s¨®lo en la teor¨ªa orientado al paciente, consiga centrarse de verdad en ¨¦l.

Juan del Llano Se?ar¨ªs es director de la Fundaci¨®n Gaspar Casal y presidente de la Asociaci¨®n Espa?ola de Evaluaci¨®n de Tecnolog¨ªas Sanitarias