Puente sanitario para pacientes complicados
Dos hospitales adoptan un modelo de continuidad asistencial para enfermos con varias patolog¨ªas
El perfil de los enfermos que ingresan en un hospital est¨¢ cambiando r¨¢pidamente. No s¨®lo tienen m¨¢s a?os, sino que tienen m¨¢s patolog¨ªas. Son enfermos que sufren varias enfermedades cr¨®nicas a la vez y han de ingresar cada vez que una de ellas se descompensa. Recuperado del incidente, el enfermo vuelve a su m¨¦dico de familia hasta la pr¨®xima descompensaci¨®n, que puede ser antes de un mes. La actual organizaci¨®n hospitalaria basada en especialidades muy compartimentadas no facilita ni la continuidad en la atenci¨®n de estos pacientes ni el planteamiento multidisciplinar que necesitan.
Hasta ahora, los pacientes cr¨®nicos se han tenido que adaptar a esta organizaci¨®n peregrinando por los distintos servicios. Pero hace tiempo que se plantea la necesidad de que sea el hospital el que adapte su organizaci¨®n a las necesidades de sus pacientes creando unidades espec¨ªficas para este tipo de enfermos. El problema es que apenas se avanza.
El facultativo de cabecera puede consultar a cualquier hora y pedir el ingreso del paciente
El internista comparte con el m¨¦dico de familia el seguimiento de los enfermos
Existen unidades de pluripatolog¨ªa en diferentes centros sanitarios, pero hasta ahora s¨®lo dos hospitales, el Virgen del Roc¨ªo de Sevilla y el Doce de Octubre de Madrid, han adoptado un nuevo modelo de atenci¨®n compartida entre el hospital y la red de asistencia primaria que garantiza, no s¨®lo la atenci¨®n integral de las diferentes patolog¨ªas, sino tambi¨¦n la continuidad en la asistencia y el manejo compartido de los pacientes.
Esto es lo que precisa Adoraci¨®n D¨ªaz, de 76 a?os, ingresada por una insuficiencia vascular en la unidad de Pacientes con Pluripatolog¨ªa y Atenci¨®n M¨¦dica Integral (UPPAMI) del hospital Doce de Octubre, creada el pasado mes de diciembre. Tiene ¨²lceras varicosas y lleva las piernas vendadas. "Me envi¨® mi m¨¦dico de cabecera porque sufro mucho. A los 25 a?os tuve una tromboflebitis y desde entonces siempre he tenido las piernas muy hinchadas. Hace un a?o sufr¨ª un infarto de miocardio y ahora el dolor en las piernas es insoportable", dice.
En este modelo es el m¨¦dico de familia quien se pone en contacto con el internista del hospital para activar lo que se denomina Plan de Atenci¨®n Compartida. "A partir de ese momento, el tratamiento del paciente lo asumen a medias el m¨¦dico de familia y el internista", explica Manuel Ollero, miembro fundador de la unidad Cl¨ªnica de Atenci¨®n M¨¦dica Integral (UCAMI), del hospital Virgen del Roc¨ªo de Sevilla, pionera en Espa?a de este modelo.
"Cuando se pone en marcha el plan, el m¨¦dico de cabecera puede contactar directamente y en cualquier momento con el especialista del Servicio de Medicina Interna para consultar dudas, concertar ingresos o pedir el estudio de un paciente, y el internista ejerce de m¨¦dico generalista en el hospital, eval¨²a al paciente, o facilita las consultas con otros especialistas. El m¨¦dico de familia est¨¢ informado de todos los pasos", a?ade Ollero. "En muchos de los pacientes es muy importante la prevenci¨®n del riesgo vascular porque la mayor¨ªa son enfermos diab¨¦ticos, que sufren infartos o insuficiencia cardiaca o renal. Se trata de trazar un plan operativo completo, que ahora se hace especialmente en medicina interna por el car¨¢cter generalista de la especialidad, pero que se podr¨ªa extender a otras ¨¢reas cl¨ªnicas o quir¨²rgicas", agrega Jos¨¦ Antonio Cuello, director de la UCAMI del Virgen del Roc¨ªo.
"Una de las razones del ¨¦xito es la comunicaci¨®n personal y directa entre los profesionales sanitarios. El internista acude al centro de salud cada 15 d¨ªas. En la sesi¨®n m¨¦dica se discuten los casos y se crea una cultura favorable a compartir el manejo de los enfermos. El personal de ambos centros tiene un papel muy activo, especialmente las enfermeras", explica Jes¨²s Medina, coordinador de la unidad del Doce de Octubre. "Algo tan sencillo como que el m¨¦dico de familia pueda ponerse en contacto por tel¨¦fono con el internista a cualquier hora evita muchas veces que el paciente tenga que ir a urgencias. Y si el caso requiere ingreso, puede enviar al paciente directamente a la unidad", a?ade.
Entre las afecciones m¨¢s frecuentes en los enfermos cr¨®nicos figuran insuficiencia cardiaca, diabetes con repercusi¨®n vascular importante, cardiopat¨ªa isqu¨¦mica, insuficiencia renal o problemas neurol¨®gicos con d¨¦ficit motor o cognitivo. El 85% de los los enfermos pluripatol¨®gicos tienen m¨¢s de 65 a?os y, seg¨²n el primer estudio prospectivo realizado en hospital de Sevilla, 38,9 de cada 100 pacientes ingresan una vez al mes. En esta investigaci¨®n, que se publicar¨¢ en la revista Medicina Cl¨ªnica de junio, han participado 339 pacientes divididos en tres grupos: enfermos pluripatol¨®gicos (132), de cuidados paliativos (52) y pacientes generales (155). En el primer grupo se observ¨® edad m¨¢s avanzada, mayor mortalidad, mayor limitaci¨®n funcional y mayor consumo de recursos asistenciales que en los pacientes generales. Casi un tercio de ellos presentaba por lo menos tres enfermedades distintas.
Las unidades integrales de pluripatolog¨ªa tienen tres ¨¢mbitos: unidad de d¨ªa, hospital de d¨ªa y ¨¢rea de hospitalizaci¨®n. En la unidad de d¨ªa se realizan pruebas r¨¢pidas como extracci¨®n de sangre, ecocardiogramas o espirometr¨ªas con la misma prioridad que si el paciente estuviera ingresado, mientras que en el hospital de d¨ªa se pueden realizar actos m¨¦dicos m¨¢s complejos como punciones lumbares, curas especializadas o transfusiones de hierro intravenoso.
La encuesta de satisfacci¨®n del usuario de 2003 de la UCAMI refleja una puntuaci¨®n de 5,71 puntos sobre 6. Otra encuesta realizada a los 62 m¨¦dicos de familia vinculados al programa indica que el 98,4% de ellos considera que sus pacientes est¨¢n muy satisfechos o satisfechos con este dispositivo y valoran en 4,53 puntos sobre 5 la contribuci¨®n del programa de continuidad asistencial. Tambi¨¦n los m¨¦dicos vinculados al Doce de Octubre est¨¢n satisfechos: "Antes de empezar a colaborar, el doctor Medina ven¨ªa como consultor al centro de salud, pero fue a ra¨ªz de la creaci¨®n de la unidad cuando se reforz¨® la relaci¨®n. Los m¨¦dicos estamos satisfechos porque cuando nuestros pacientes est¨¢n ingresados estamos informados y podemos hacer un seguimiento", sostiene Isabel S¨¢ez, m¨¦dica de familia del centro de salud de El Rest¨®n de Valdemoro (Madrid).
Poner en marcha una unidad de este tipo no es tanto cuesti¨®n de presupuesto como de coordinaci¨®n de recursos. La creaci¨®n de la unidad del Doce de Octubre, en la que trabajan 26 profesionales, ha supuesto una inversi¨®n de unos 363.000 euros, teniendo en cuenta que la rehabilitaci¨®n del espacio cost¨® 300.000.
Una iniciativa de los internistas
En 1997, la Sociedad Espa?ola de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Espa?ola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) dise?aron unas recomendaciones de colaboraci¨®n entre los facultativos de ambas especialidades de las que surgi¨® la figura del internista de referencia: un internista del hospital que va al centro de salud y act¨²a de enlace entre la asistencia primaria y la hospitalaria. "El servicio de medicina interna del Virgen del Roc¨ªo ha estado siempre muy vinculado a todo el movimiento de renovaci¨®n de la medicina interna en Espa?a y Andaluc¨ªa. Cuando empezamos observamos que atend¨ªamos a pacientes graves de dif¨ªcil diagn¨®stico y a enfermos inestables con m¨²ltiples problemas, que eran atendidos de forma descoordinada por sus especialistas. Y lo que empez¨® siendo una experiencia con un centro de salud se fue extendiendo cada vez a m¨¢s centros", relata Manuel Ollero, miembro fundador de la Unidad Cl¨ªnica de Atenci¨®n M¨¦dica Integral (UCAMI) del hospital Virgen del Roc¨ªo, de Sevilla.
Hoy tiene 125 profesionales, entre ellos 25 internistas que acuden a 26 centros de salud con una poblaci¨®n de unos 640.000 habitantes. En cuatro a?os (2000-2004) esta unidad ha registrado un total de 45.882 consultas en la unidad de d¨ªa, se han aplicado 41.044 tratamientos y se ha ingresado a 8.758 pacientes en el ¨¢rea de hospitalizaci¨®n, que tiene 47 camas, con una estancia media de nueve d¨ªas. S¨®lo en 2003 se atendieron a domicilio a 11.704 pacientes.
"Es imprescindible que la sanidad espa?ola haga un esfuerzo para desarrollar estructuras como la que aplicamos en esta unidad. As¨ª lo ha entendido la Consejer¨ªa de Salud de la Junta de Andaluc¨ªa a la hora de plantear los procesos asistenciales. Yo ya no sabr¨ªa hacer medicina sin un dispositivo como el que tenemos en esta unidad", sostiene Jos¨¦ Antonio Cuello, director de la UCAMI de Sevilla.
La unidad del Doce de Octubre est¨¢ formada por 26 profesionales, cuatro de ellos internistas de referencia que se responsabilizan de 11 equipos de atenci¨®n primaria con una poblaci¨®n de 216.000 habitantes. En cuatro meses (de enero a abril de 2005) se han atendido 674 pacientes en la unidad de d¨ªa, 124 en el hospital de d¨ªa y se han ingresado 307 pacientes, con una estancia media de unos 10 d¨ªas.
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