La sanidad no aguanta

Para lo que gasta del presupuesto p¨²blico, la Sanidad espa?ola es una de las mejores del mundo, una maravilla capaz de dar, con menos, las prestaciones que muy pocos pa¨ªses ofrecen. Cargada de raz¨®n, esta idea, muy asentada entre los profesionales del sector, ha empezado a perder consistencia, a medida en que se han ido disparando los costes. El problema es que el actual sistema se muestra incapaz de sujetar la din¨¢mica desbocada del gasto. ?Estamos ante la crisis del modelo "todo gratis para todos", como opinan algunos, o, m¨¢s bien, ante el resultado de la baja financiaci¨®n end¨¦mica y de las deficiencias en la organizaci¨®n y gesti¨®n del actual sistema?

La pregunta que planea en los despachos de los responsables ministeriales y auton¨®micos, la que acapara la atenci¨®n de los investigadores y preocupa a buena parte de los profesionales es si nuestro pa¨ªs ser¨¢ capaz de preservar este modelo de gratuidad universal en un futuro pr¨®ximo. ?Habr¨¢ que establecer como en tantos pa¨ªses europeos un canon disuasorio para las consultas m¨¦dicas; extender a los pensionistas el pago parcial de los medicamentos (copago) generalizado fuera de nuestras fronteras; cobrar a su coste la cama de hospital -240 euros por paciente y d¨ªa y casi el doble si es de la Unidad de Cuidados Intensivos-, a partir de un determinado tiempo de estancia; adelantar el pago de la factura de los m¨¦dicos y de los f¨¢rmacos, como hacen los franceses? El rechazo espont¨¢neo a este tipo de medidas est¨¢ entreverado por la convicci¨®n de que s¨®lo una reacci¨®n colectiva puede evitar que las restricciones se impongan fatalmente.

Algunos observadores aseguran que Espa?a es el pa¨ªs de la Europa desarrollada que menos dinero invierte en atenci¨®n primaria

El asentamiento de los jubilados extranjeros es un mal negocio para la sanidad espa?ola

John se opera en Espa?a gratis. Esa operaci¨®n le cuesta en su pa¨ªs, EE UU, m¨¢s de 61.000 euros

El espa?ol va m¨¢s al m¨¦dico que ning¨²n otro europeo, 8,7 veces al a?o

El turismo sanitario es tan real como el 'efecto llamada' del Sistema Nacional de Salud

Los pa¨ªses europeos pagan por sus residentes en Espa?a 172 euros al a?o por persona, cuando el coste sanitario asciende a 1.053 euros

Los ¨²ltimos datos oficiales disponibles establecen que en el periodo que va desde 1999 a 2003, el gasto sanitario p¨²blico espa?ol pas¨® del 5,4% del PIB al 5,7%. No parece una evoluci¨®n exagerada, habida cuenta del bajo punto de partida financiero de la Sanidad espa?ola, pero hay demasiadas evidencias de que esa tendencia se ha acelerado extraordinariamente. En los dos ¨²ltimos ejercicios, el gasto medio por persona y a?o ha pasado de 883 euros a 1.053, lo que representa un aumento del 19,23%. Enrique Costas Lombard¨ªa, ex vicepresidente de la Comisi¨®n Abril Martorell, que hace ya una d¨¦cada anticip¨® los peligros de nuestro sistema, estima que el gasto sanitario p¨²blico real ronda actualmente el 6,5% del PIB. Es un c¨¢lculo hecho a partir de la proyecci¨®n del gasto y de la incorporaci¨®n de la deuda sanitaria auton¨®mica que, seg¨²n el Ministerio de Hacienda, alcanz¨® los 6.036 millones de euros a finales de 2003.

"Espa?a tiene un gasto sanitario adecuado a su nivel de renta, algo por debajo de lo que destinan los pa¨ªses de su entorno, pero el elevado ritmo de crecimiento aconseja la puesta en marcha de medidas con el fin de asegurar la sostenibilidad del sistema", se subraya en el documento que el grupo de expertos de las CC AA y de la Administraci¨®n central entreg¨® a la II Conferencia de Presidentes auton¨®micos celebrada el 10 de septiembre pasado. "Hay un cierto margen, pero no demasiado", han venido a decir, contra quienes argumentan que el problema quedar¨ªa en gran medida resuelto si se destinara a un punto m¨¢s del PIB.

Sabido que una sociedad gasta m¨¢s en Sanidad cuanto m¨¢s rica es y que Espa?a ha progresado notablemente en los ¨²ltimos tiempos -la suma del gasto p¨²blico y privado asciende al 8% del PIB-, lo que preocupa no es tanto el volumen -42.626 millones de euros de gasto consolidado en 2003-, como la intensidad creciente en el consumo de recursos, la aceleraci¨®n de los costes que pasaron de aumentar el 8,83% en 2002 al 11,57% en 2003. Porque todas las partidas, especialmente la de medicamentos y la de asistencia hospitalaria, pero tambi¨¦n la correspondiente a los salarios -la buena relaci¨®n calidad-coste de la Sanidad espa?ola descansa sobre la modestia retributiva de sus empleados-, aumentan por encima del crecimiento del PIB. Y ya se sabe que en una econom¨ªa saneada ning¨²n gasto debe aumentar regularmente por encima de la riqueza que se genera.

Los espa?oles vamos al m¨¦dico m¨¢s que nadie en Europa: 8,7 veces al a?o de media, por 4,9 de los brit¨¢nicos, 6,9 de los franceses, 3,6 de los portugueses, 7,3 de los alemanes y 4,3 de los finlandeses. Y, r¨¦cord sobre r¨¦cord, tambi¨¦n somos los que menos tiempo permanecemos -cinco minutos- en las consultas de Atenci¨®n Primaria (ambulatorios y centros de salud). ?Vamos al m¨¦dico o volvemos continuamente al m¨¦dico?, cabr¨ªa preguntarse, puesto que la brevedad de la consulta contribuye, por lo visto, a explicar la repetici¨®n de las visitas m¨¦dicas. De hecho, hay estudios que establecen una correlaci¨®n estrecha entre la duraci¨®n de la visita y el n¨²mero de recetas e ingresos hospitalarios; de forma que a menos tiempo, m¨¢s gasto farmac¨¦utico y m¨¢s pacientes enviados a la atenci¨®n especializada de los hospitales.

Es como si los m¨¦dicos, agobiados por la abultada lista de pacientes a atender -una media de 154 a la semana en la Medicina General-, sustituyeran con la receta o, en su caso, con el env¨ªo al hospital la carencia de tiempo material para efectuar una observaci¨®n m¨¢s detenida, un diagn¨®stico y un tratamiento preciso. Muchos expertos opinan que reforzar los servicios de Atenci¨®n Primaria permitir¨ªa resolver la mayor¨ªa de los problemas m¨¦dicos, adem¨¢s de reducir el consumo inapropiado de medicamentos y la cifra de pacientes que circulan de manera injustificada por los caros circuitos hospitalarios. "Somos el pa¨ªs de la Europa desarrollada que menos tiempo de consulta les dedica a sus pacientes y el que menos dinero invierte en Atenci¨®n Primaria", sostiene la Plataforma 10 minutos. Pero el sistema parece volcado en los hospitales -inaugurar nuevos complejos es considerado un logro mayor de la pol¨ªtica sanitaria-, y tiende a olvidar que la Asistencia Primaria es la puerta de entrada que puede resolver la mayor parte de los problemas.

El caso es que la disciplina presupuestaria ha saltado por los aires tras la culminaci¨®n, en enero de 2002, del proceso de transferencias. ?Era inevitable como subrayan los responsables auton¨®micos, visto el incremento de la demanda asistencial y el encarecimiento de los f¨¢rmacos, del instrumental m¨¦dico y de la maquinaria tecnol¨®gica? Ciertamente, el SNS (Sistema Nacional de Salud) ha acusado en estos a?os el envejecimiento vegetativo de la poblaci¨®n y, sobre todo, la llegada masiva de inmigrantes. Son factores que explican que la cifra de ciudadanos atendidos haya crecido en los dos ¨²ltimos a?os el 3,22%, pero que, por s¨ª mismos, no justifican que los costes se hayan disparado hasta el 23,07%.

La evoluci¨®n de la actividad hospitalaria muestra igualmente un incremento extraordinario del uso de esos servicios. Ingresamos mucho m¨¢s en los hospitales que en ¨¦pocas precedentes -4,7 millones de altas en 2000-, aunque se haya conseguido recortar a nueve d¨ªas el tiempo medio de estancia; nos operamos mucho m¨¢s -3,6 millones de actos quir¨²rgicos en 2000-; utilizamos mucho m¨¢s los aparatos diagn¨®sticos: las resonancias magn¨¦ticas, los esc¨¢neres..., y usamos y abusamos de los Servicios de Urgencia -20,2 millones de ingresos en 2000-, a menudo como alternativa a la masificaci¨®n y a la listas de espera. Hay que tener en cuenta, por ejemplo, que la operaci¨®n de trasplante de pulm¨®n le cuesta al sistema p¨²blico (en precios de 2002) un total de 58.806 euros; el de coraz¨®n, 48.916; el de h¨ªgado, 42.479; el de m¨¦dula, 43.805; los injertos de piel en quemaduras de tercer grado, 54.963.

Pero si los indicadores hacen sonar las alarmas es por la convicci¨®n de que estamos gastando mal y poniendo as¨ª en peligro el modelo vertebral que mejor asegura la solidaridad entre las personas, las generaciones y los territorios. Admitido que la salud no puede medirse exclusivamente en t¨¦rminos contables, lo preocupante es que el incremento del gasto sanitario en Espa?a no se produce por la voluntad pol¨ªtica de aplicar un programa racional de mejora, sino por la v¨ªa descontrolada de los hechos.

?Es la autocomplacencia reinante, estimulada por el informe de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) que situ¨® a la Sanidad espa?ola como la s¨¦ptima mejor del mundo, lo que explica que un asunto tan prioritario para los espa?oles est¨¦ pr¨¢cticamente ausente de la agenda pol¨ªtica? Pocos discuten que la Sanidad es el mejor servicio p¨²blico de la Espa?a auton¨®mica y casi nadie niega la calidad cl¨ªnica, ni la excelencia de la oncolog¨ªa y de los servicios de trasplantes. Pero, ?es cierto que la Sanidad espa?ola es tan buena? El catedr¨¢tico de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, Vicenc Navarro, niega la validad del informe de la OMS: "No tiene credibilidad cient¨ªfica. Hubo tantas interferencias pol¨ªticas, errores y manipulaciones que el propio director del informe, Philip Musgrove, se sinti¨® en la obligaci¨®n de dimitir".

Sin duda, Espa?a goza de una buena Sanidad, aunque eso no disuelva las incertidumbres que se ciernen sobre su modelo, ni despeje enteramente la pregunta. ?Puede ser tan bueno un sistema que invierte menos que la media de los pa¨ªses desarrollados, que dedica un promedio de cinco minutos de consulta m¨¦dica al paciente de medicina primaria, que consume tantos medicamentos, que mantiene a 400.000 ciudadanos en listas de espera quir¨²rgica, que carece de cultura de servicio y ofrece escaso confort, que, salvo en el caso vasco, navarro y andaluz, tampoco cubre los servicios dentales infantiles? Por no hablar de la gran laguna existente en la atenci¨®n a las personas dependientes, los cuidados de larga duraci¨®n, la asistencia a enfermos o discapacitados. Y es que el gasto social en Espa?a est¨¢ casi ocho puntos por debajo de la media europea. De lo que no cabe dudar es de que nuestro sistema es generoso.

John es un estadounidense que se ganaba la vida en Espa?a dando clases de ingl¨¦s. Padec¨ªa una cardiopat¨ªa coronaria de la que fue tratado en nuestro pa¨ªs. Hace un a?o regres¨® a EE UU. All¨ª sufri¨® una crisis aguda que le oblig¨® a someterse a una intervenci¨®n de m¨¢s de 61.000 euros. Fue dado de alta con un tratamiento de 425 euros mensuales que ¨¦l ya no se pod¨ªa permitir. Tuvo una reca¨ªda y volvi¨® a Espa?a donde ha sido nuevamente operado del mismo problema y sometido al tratamiento correspondiente. La Sanidad espa?ola no le ha cobrado ni un euro.

Imaginemos ahora que John viene a tratarse de una neoplasia maligna digestiva. A precios de 2002, el coste para la Seguridad Social espa?ola ser¨ªa de 3.000 a 4.000 euros, dependiendo del grado de complicaci¨®n. Y si John viene a operarse de cadera, el coste del implante de pr¨®tesis de cadera y f¨¦mur se situar¨ªa entre los 5.000 y los 7.000 euros. Claro, que el precio se duplica, unos 12.000 euros, si John viene a implantarse un bypass coronario que no precise cateterismo. Pero, resulta mucho m¨¢s oneroso que John sea seropositivo y necesite tratamiento antirretroviral porque entonces la factura para el sistema p¨²blico ser¨¢ de 7.000 euros anuales. En su pa¨ªs, EE UU, donde no existe la cobertura universal de la Sanidad y hay 41 millones sin seguro m¨¦dico, estos precios hay que multiplicarlos por dos o por tres.

Aunque no hay datos estad¨ªsticos fiables y es probable que el coste econ¨®mico no resulte lo abultado que muchos suponen, el "turismo sanitario" es en nuestro pa¨ªs tan real como el "efecto llamada" que suscita la calidad y generosidad del sistema. Hay oficinas de viajes con r¨®tulos en ingl¨¦s informando de la posibilidad de operarse en Espa?a y existen tours operators que, entre los atractivos tur¨ªsticos a considerar, incluyen el f¨¢cil acceso a la di¨¢lisis y a las operaciones de rodilla. Particularmente en las ¨¢reas de mayor concentraci¨®n inmigrante, casi todo el mundo del ¨¢mbito sanitario conoce casos de extranjeros: latinoamericanos, magreb¨ªes, europeos del Este, que traen a sus familiares para ser operados. "Vienen tambi¨¦n para hacerse con las pr¨®tesis o las sillas de ruedas que no les dan sus sistemas sanitarios o, simplemente, para disponer de los servicios de rehabilitaci¨®n", se?ala una doctora de Roquetas de Mar.

El "efecto llamada" se produce, incluso, entre las propias comunidades aut¨®nomas. "Nos llegan casos de accidentados en la zona centro que vienen a curarse aqu¨ª porque saben que el SAS (Servicio Andaluz de Salud) suministra las pr¨®tesis sin grandes problemas cuando se trata de extranjeros", a?ade la misma doctora. ?Convendr¨ªa distinguir entre los extranjeros de los pa¨ªses desarrollados y los procedentes de pa¨ªses pobres que carecen de la posibilidad de acceder a un adecuado tratamiento sanitario? ?No habr¨ªa que reservar la necesaria generosidad y humanidad del sistema para los que verdaderamente carecen de otra alternativa?

Adem¨¢s de los 43 millones de turistas que visitan anualmente nuestro pa¨ªs y que, naturalmente, se ponen enfermos y tienen accidentes, Espa?a cuenta con cientos de miles de residentes extranjeros, muchos de ellos pensionistas que, como los espa?oles, se benefician de la gratuidad de la asistencia sanitaria y de los medicamentos. Conviene no perder de vista que los pensionistas son responsables del 78% del coste farmac¨¦utico.

As¨ª que desde el punto de vista exclusivo de la contabilidad sanitaria, no en otros ¨®rdenes de la vida, por supuesto, el asentamiento de los jubilados extranjeros es un mal negocio, ya que por el concierto contra¨ªdo por la Seguridad Social espa?ola esos pa¨ªses pagan anualmente 172 euros por cada uno de sus pensionistas, cuando el coste medio sanitario por persona y a?o en Espa?a es ya 1.053 euros.

Ning¨²n estudio riguroso puede ignorar el extraordinario impacto que los accidentes de tr¨¢fico y de trabajo, el tabaquismo y la obesidad tienen en nuestra Sanidad. Como destaca Juan del Llano Se?ar¨ªs, presidente de la Fundaci¨®n Gaspar Casal: "Ahorrar eficazmente es reducir los accidentes, el tabaquismo y la obesidad, pero en Espa?a s¨®lo dedicamos a la prevenci¨®n el 0,5%". Y eso que nuestro pa¨ªs posee un alt¨ªsimo ¨ªndice de accidentes que tienen su correspondiente impacto sanitario. De acuerdo con las estimaciones oficiales, las cardiopat¨ªas sist¨¦micas (infartos, anginas de pecho) muy relacionadas con el tabaquismo ocasionan un coste sanitario de 700 millones anuales.

Por lo visto, el sistema p¨²blico es tambi¨¦n generoso de puertas adentro. Todos los a?os, se matan en las carreteras m¨¢s de 5.000 personas y resultan heridas otras 150.000, parte de las cuales padecen secuelas de por vida que la Sanidad p¨²blica tiene que atender. Pero el sistema s¨®lo recupera una parte m¨ªnima del coste sanitario, te¨®ricamente cubiertos por el seguro de autom¨®vil, pese a que carga con m¨¢s del 85% de sus consecuencias y dedica a estos accidentados el 10% de las camas hospitalarias.

"La dificultad de recuperar los costes de la atenci¨®n aguda a los accidentados se convierte en imposibilidad en la atenci¨®n sanitaria posterior cuando la relaci¨®n directa entre el accidente sufrido y las secuelas del mismo se van diluyendo en el tiempo", sostiene el profesor de la Escuela Nacional de Salud, Jos¨¦ Manuel Freire. A su juicio, lo razonable es que el sistema reclame para s¨ª la parte de las primas del seguro de autom¨®viles que cubre los riesgos corporales.

No es ah¨ª, sin embargo, donde convergen las miradas que buscan taponar los gastos de la Sanidad espa?ola. El aut¨¦ntico agujero negro reside en el gasto farmac¨¦utico, situado 10 puntos por encima de la media europea.