Cada vez m¨¢s desaf¨ªos
Diagn¨®sticos m¨¢s certeros. Intervenciones m¨¢s r¨¢pidas, sofisticadas y menos invasivas para el cuerpo. Un seguimiento m¨¢s riguroso del posoperatorio. Equipos m¨¦dicos m¨¢s conectados e integrados. Terapia celular para regenerar el miocardio. Los avances son continuos. Repasamos los ¨²ltimos para hacer frente a la gran amenaza.
A pesar de que en las ¨²ltimas d¨¦cadas se han invertido en investigaci¨®n cardiovascular miles de millones de d¨®lares en los pa¨ªses desarrollados, el coraz¨®n sigue planteando retos. No obstante, gracias a esta lucha cient¨ªfica, biom¨¦dica, tecnol¨®gica y asistencial, se han reducido notablemente la mortalidad (50%) y la morbilidad (complicaciones y secuelas) por esta causa. Pero la realidad es que el coraz¨®n sigue matando m¨¢s que ese otro gran grupo de patolog¨ªas tan temidas que integran el c¨¢ncer. En el grupo de las enfermedades cardiovasculares, que representan casi la mitad del total de los fallecimientos en los pa¨ªses ricos, las m¨¢s frecuentes son las que integran la enfermedad coronaria o cardiopat¨ªa isqu¨¦mica: angina de pecho, infarto de miocardio y muerte s¨²bita.
Unos 180 espa?oles por cada 100.000 habitantes son atendidos anualmente en los hospitales por un episodio de s¨ªndrome coronario agudo, lo que arroja una cifra total de unos 72.000 casos al a?o. De ¨¦stos, 16.000 fallecen antes de llegar al establecimiento sanitario y 6.000 mueren en el centro asistencial, con lo que la cifra real de muertes por enfermedad coronaria se eleva a 22.000.
?C¨®mo entender esta paradoja? Una de las explicaciones que dan los expertos es que se ha pasado a un estilo de vida menos saludable que el de hace 40 a?os. Y este cambio se ha traducido en un evidente incremento de los factores de riesgo cardiovascular: hipertensi¨®n, tabaquismo, diabetes, obesidad, hipercolesterolemia y sedentarismo. Y el estr¨¦s.
"En los a?os ochenta se empieza a progresar significativamente con la introducci¨®n de los f¨¢rmacos fibrinol¨ªticos, que son licuadores de co¨¢gulos. Las nuevas tecnolog¨ªas diagn¨®sticas tambi¨¦n han supuesto una revoluci¨®n. La cardiolog¨ªa intervencionista, m¨ªnimamente invasiva, est¨¢ rescatando de la cirug¨ªa cardiaca convencional a miles de pacientes. Las propias t¨¦cnicas quir¨²rgicas a cielo abierto son cada vez menos agresivas. Todo ello redunda en un aumento de la supervivencia, en mejor calidad de vida, en mejores pron¨®sticos y en ingresos hospitalarios m¨¢s cortos. Otro paso muy importante ha sido la creaci¨®n de las unidades hospitalarias de coronarias", afirma el doctor Francisco Garc¨ªa Cos¨ªo, jefe del servicio de cardiolog¨ªa del hospital p¨²blico de Getafe (Madrid). Este especialista, que es una de las primeras autoridades mundiales en arritmias, ha creado una t¨¦cnica no quir¨²rgica con cat¨¦teres intravenosos para corregir un tipo de arritmia, de la que cada a?o se benefician, s¨®lo en los hospitales del Sistema Nacional de Salud espa?ol, m¨¢s de 1.500 pacientes. En reconocimiento a esta labor, la Heart Rhythm Association, primera sociedad cient¨ªfica del mundo en el campo de las arritmias, otorg¨® en 2005 al cardi¨®logo espa?ol el Distingued Teacher Award.
"El mejor manejo de la enfermedad coronaria, tanto durante el infarto como pasado el ataque agudo", explica el doctor Garc¨ªa Cos¨ªo, "ha reducido significativamente, entre otras secuelas, el n¨²mero de arritmias posinfarto, as¨ª como las t¨¦cnicas de monitorizaci¨®n o vigilancia continua. Hay que resaltar, sin embargo, un hecho lamentable, y es que cada vez vemos a m¨¢s j¨®venes de 30 a?os con infarto por el abusivo consumo de coca¨ªna. Esta droga cierra las arterias coronarias e impide el paso del flujo sangu¨ªneo al m¨²sculo cardiaco".
En este mismo sentido se pronuncia el doctor Jer¨®nimo Farr¨¦, jefe del servicio de cardiolog¨ªa de la Fundaci¨®n Jim¨¦nez D¨ªaz de Madrid, que, como cada a?o en los meses de febrero o marzo, organiza el Madrid Arrhythmia and Myocardium (MAM), una referencia mundial en la patolog¨ªa mioc¨¢rdica, y especialmente de las arritmias cardiacas. "La fibrilaci¨®n auricular, que es la arritmia m¨¢s frecuente, es el campo que hoy est¨¢ acaparando la atenci¨®n y los esfuerzos de los investigadores en arritmias, campo en el que se han producido importantes avances en las t¨¦cnicas curativas de ablaci¨®n con cat¨¦ter", afirma.
A pesar de que un gran n¨²mero de tratamientos quir¨²rgicos sigue precisando una cirug¨ªa a coraz¨®n abierto, cada vez son m¨¢s las operaciones con procedimientos muy poco invasivos y cruentos gracias a las t¨¦cnicas de cardiolog¨ªa y radiolog¨ªa intervencionista. As¨ª lo destaca el doctor Carlos Macaya, director del Instituto de Cardiolog¨ªa del hospital Cl¨ªnico San Carlos de Madrid. Fue el m¨¦dico Andreas Gr¨¹nntzig quien, en 1977, practic¨® en la ciudad suiza de Z¨²rich el primer cateterismo vascular para desobstruir una arteria, seg¨²n recuerda este especialista.
El gran desarrollo de la hemodin¨¢mica y la cardiolog¨ªa intervencionista se produce, a juicio del experto del Cl¨ªnico, en los a?os ochenta. Los procedimientos de cateterismo cardiaco consisten b¨¢sicamente en la introducci¨®n mediante punci¨®n de un cat¨¦ter o hilo conductor a trav¨¦s de los conductos arteriales o venosos. Existen m¨²ltiples formas de cateterismos, y en la mayor¨ªa de los casos el control se realiza visualmente mediante rayos X.
En los dos ¨²ltimos a?os, el Cl¨ªnico San Carlos est¨¢ investigando en m¨¦todos experimentales m¨ªnimamente invasivos que suponen un nuevo paradigma, como la implantaci¨®n por v¨ªa percut¨¢nea de pr¨®tesis valvulares biol¨®gicas. Es uno de los pocos hospitales del mundo que trabajan en esta l¨ªnea. "Tambi¨¦n es importante la aportaci¨®n de los cateterismos con nuevos stents, un diminuto artilugio para desobstruir las arterias coronarias. Los stents m¨¢s avanzados, una vez colocados, van liberando unos f¨¢rmacos que disminuyen el temido riesgo de reestenosis o reestrechamiento a que se expone la arteria tratada", se?ala el doctor Macaya.
Estos procedimientos tan poco cruentos representan la ¨²nica opci¨®n terap¨¦utica para algunos pacientes coronarios, como los de edades muy avanzadas o en algunos diab¨¦ticos complejos con alto riesgo quir¨²rgico. No precisan unidad de cuidados intensivos, reducen significativamente la estancia hospitalaria y los costes sanitarios, y adem¨¢s presentan una excelente relaci¨®n beneficio-riesgo.
Conseguir un diagn¨®stico preciso y un tratamiento definitivo, evitar las complicaciones posoperatorias, mejorar el pron¨®stico de la enfermedad y reducir gastos hospitalarios son algunos de los objetivos del Instituto Pedi¨¢trico del Coraz¨®n del Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid, creado hace ocho a?os. Para el doctor Juan Comas -director, cirujano cardiaco e impulsor de esta iniciativa-, la diferencia entre un servicio de cirug¨ªa cardiaca infantil convencional y ¨¦ste radica en que agrupa en una sola instancia a cardi¨®logos pedi¨¢tricos y cirujanos cardiacos infantiles. Igualmente, quir¨®fanos, sala de hemodin¨¢mica, planta de hospitalizaci¨®n y unidad de cuidados intensivos (UCI) est¨¢n ubicados en un mismo espacio f¨ªsico. "Los cardi¨®logos y los cirujanos tomamos las decisiones colegiadamente, seguimos juntos el proceso, y el alta la da indistintamente un especialista u otro. Las revisiones posteriores las hace el cardi¨®logo en colaboraci¨®n con el cirujano", explica el doctor Comas.
Desde hace un a?o, el Instituto Pedi¨¢trico del Coraz¨®n tiene la ¨²nica sala de hemodin¨¢mica biplana y digital de Espa?a. Esta sala, que es la tercera instalada en el mundo, permite reducir riesgos en los ni?os y reci¨¦n nacidos. La calidad de imagen facilita casi una visi¨®n tridimensional, que complementa una mejor definici¨®n de la patolog¨ªa y favorece la toma de decisiones de cardi¨®logos y cirujanos. Para los expertos, el diagn¨®stico y el tratamiento precoces son fundamentales, pues la mitad de los ni?os cardi¨®patas morir¨ªan en el primer a?o de vida si no fuesen intervenidos.
La pr¨¢ctica totalidad de las dolencias cardiacas de la infancia son cong¨¦nitas o de nacimiento. En el tiempo que lleva funcionando, el Instituto Pedi¨¢trico del Coraz¨®n del hospital Doce de Octubre ha logrado que el 70% de los m¨¢s de mil ni?os operados por problemas de coraz¨®n haya podido ser dado de alta a los cinco d¨ªas, y que el 77% haya abandonado la unidad de cuidados intensivos antes de dos d¨ªas.
La calidad del servicio se ha venido evaluando por autoridades externas. Los resultados demuestran una tasa de mortalidad de un 3,5%, por debajo de las cifras de est¨¢ndares internacionales, que, seg¨²n la literatura cient¨ªfica, ser¨ªan del 6,5%. Tambi¨¦n se ha concluido que a un 85% se le realiza una correcci¨®n definitiva del problema. "Con esta estrategia, que involucra a los profesionales en la gesti¨®n diaria", concluye el doctor Juan Comas, "la familia, la sociedad y el sistema de salud p¨²blico se benefician de una utilizaci¨®n mucho m¨¢s responsable de los recursos".
La cirug¨ªa cardiaca de adultos tambi¨¦n est¨¢ adoptando un nuevo enfoque conceptual, en el sentido de una m¨¢s estrecha colaboraci¨®n entre cardi¨®logos y cirujanos, y en la tendencia a unas t¨¦cnicas cada vez menos agresivas. Como admite el doctor ?ngel Gonz¨¢lez-Pinto, jefe del servicio de cirug¨ªa cardiaca del hospital Gregorio Mara?¨®n, de Madrid, las operaciones coronarias a cielo abierto han descendido dr¨¢sticamente, en gran medida "gracias a los procedimientos de cateterismo m¨ªnimamente invasivos y a las modernas t¨¦cnicas de imagen". Adem¨¢s, la propia cirug¨ªa a coraz¨®n abierto intenta ser cada vez m¨¢s respetuosa. Se practican fracturas muy limpias y controladas del estern¨®n, y muchos de estos pacientes son dados de alta a los cuatro o cinco d¨ªas. Se dispone tambi¨¦n de potentes f¨¢rmacos analg¨¦sicos y de otros medicamentos que facilitan todo el proceso de recuperaci¨®n. "Tal vez se deba a estos avances, aunque no lo sabemos con certeza, pero la realidad es que est¨¢ descendiendo la demanda de trasplantes cardiacos, seg¨²n el registro nacional de trasplantes", argumenta el doctor Gonz¨¢lez-Pinto.
La otra gran frontera en los avances en patolog¨ªa cardiovascular viene definida por la investigaci¨®n en terapia celular para regeneraci¨®n o reparaci¨®n del miocardio o m¨²sculo cardiaco. Si era cl¨¢sicamente admitido el dogma de que las c¨¦lulas del coraz¨®n no ten¨ªan capacidad de regeneraci¨®n, como las de la piel -y, por tanto la muerte celular de la masa mioc¨¢rdica afectada era irreversible-, las recientes investigaciones en terapia celular cardiaca est¨¢n poniendo en entredicho este postulado.
El doctor Francisco Fern¨¢ndez-Avil¨¦s, director del Instituto de Ciencias Cardiovasculares del hospital Cl¨ªnico de Valladolid, lidera una compleja investigaci¨®n que promete en un futuro pr¨®ximo "resultados muy alentadores". Su equipo est¨¢ viendo, de forma experimental, que ciertas c¨¦lulas progenitoras o madres residentes en el tejido cardiaco podr¨ªan activarse tras procesos destructivos, como el infarto o el rechazo postrasplante. "La capacidad de regeneraci¨®n de estas c¨¦lulas", cuenta, "podr¨ªa potenciarse administrando unas sustancias que son factores de crecimiento o implantando c¨¦lulas madre extracardiacas, capaces de diferenciarse e integrase en el miocardio tras su implantaci¨®n en el coraz¨®n mediante cateterismo o inyecci¨®n quir¨²rgica directa". Hasta ahora, seg¨²n advierte, las ¨²nicas c¨¦lulas que se han empleado con este fin en humanos son las de la m¨¦dula ¨®sea y otras conocidas como mioblastos.
"Nuestros resultados iniciales", a?ade el doctor Fern¨¢ndez-Avil¨¦s, "son muy esperanzadores, porque ambos grupos celulares han resultado seguros y beneficiosos en la recuperaci¨®n de la funci¨®n cardiaca. Sin embargo, se nos plantean todav¨ªa muchas dudas: eficacia biol¨®gica, log¨ªstica de administraci¨®n y supervivencia de las c¨¦lulas; qu¨¦ dosis y linaje celular, y cu¨¢ndo es el momento m¨¢s adecuado para su implante".
Para poder responder a estos interrogantes, seg¨²n el doctor, faltan todav¨ªa muchos a?os de investigaci¨®n, tanto en el laboratorio experimental como a trav¨¦s de ensayos cl¨ªnicos a gran escala.
Pedro, Josep y Ram¨®n Brugada: los tres hermanos del 's¨ªndrome Brugada'.
Prestigiosos cardi¨®logos en Espa?a, B¨¦lgica y Canad¨¢. Descubridores en 1992 del 's¨ªndrome Brugada'.
Los hermanos Pedro, Josep y Ram¨®n Brugada, de 53, 47 y 39 a?os, respectivamente, nacieron en Banyoles (Girona). Su padre, Ram¨®n, un humilde transportista de conejos, pero con esp¨ªritu inquieto y siempre ¨¢vido de aprender, no pod¨ªa imaginar que llegar¨ªan a ser tres prestigiosos cardi¨®logos espa?oles de proyecci¨®n internacional. Ram¨®n, apasionado e incondicional de las tertulias del pueblo, se levantaba a las cuatro de la madrugada para llevar los conejos al matadero y as¨ª ganar un salario que permitiera que sus hijos estudiasen y, m¨¢s tarde, se fueran a Barcelona a cursar medicina. Pese a que no hab¨ªa ning¨²n m¨¦dico en la familia, y pese a la gran diferencia de edad entre Pedro y Ram¨®n (les separaban 14 a?os), los tres hijos varones fueron abrazando la misma profesi¨®n. S¨®lo una hermana, nacida entre Pedro y Josep, fue por otros derroteros. "Mi padre, animado por mi madre, siempre sal¨ªa a las tertulias del bar de la plaza Mayor impecablemente vestido, con traje y corbata. No ten¨ªa estudios, pero era un sabio; adem¨¢s sab¨ªa ganarse el coraz¨®n de la gente", cuenta Josep, actual director del Instituto Cl¨ªnico del T¨®rax del hospital Cl¨ªnico de Barcelona, que ha pasado un tiempo de su vida profesional en Francia y Holanda.
Pedro es ahora profesor de cardiolog¨ªa del Centro Cardiovascular de Aalst (B¨¦lgica), y Ram¨®n, director de gen¨¦tica del Instituto del Coraz¨®n de Montreal (Canad¨¢). Los tres hermanos se entregaron a su carrera de todo coraz¨®n y los tres trabajan en las mismas l¨ªneas de investigaci¨®n e intercomunicados a diario por tel¨¦fono y correo electr¨®nico. "Pedro y yo optamos por una vertiente m¨¢s m¨¦dica, cl¨ªnica; Ram¨®n prefiri¨® entrar en la investigaci¨®n de la gen¨¦tica cardiaca", dice Josep. Todo esto, despu¨¦s de que el hermano peque?o ganara adem¨¢s la batalla contra un c¨¢ncer de test¨ªculo, que ha quedado s¨®lo como un mal recuerdo.
Los estudios sobre muerte s¨²bita y arritmias que emprendieron los dos mayores tuvieron tal trascendencia cient¨ªfica internacional que en todo el mundo comenz¨® a conocerse en 1992 el s¨ªndrome Brugada. Los trabajos empezaron analizando a pacientes con muerte s¨²bita, recuperados tras resucitaci¨®n cardiopulmonar, y que presentaban en com¨²n una actividad el¨¦ctrica cardiaca muy particular que quedaba reflejada en el electrocardiograma. "Caus¨® gran expectaci¨®n cient¨ªfica. Y comenzaron a abrirse varias l¨ªneas de investigaci¨®n en distintos pa¨ªses sobre la actividad electrofisiopatol¨®gica del m¨²sculo cardiaco. Vimos en nuestros pacientes estudiados que hab¨ªa una alteraci¨®n en el gen que modifica la bomba el¨¦ctrica del coraz¨®n", explica Pedro, el mayor. La alternativa terap¨¦utica en los pacientes de alto riesgo era colocar un desfibrilador que controlara el ritmo cardiaco e impidiera que el m¨²sculo se parase y dejase de bombear sangre.
Aunque los tres siempre han estado muy unidos personal y profesionalmente, cada uno eligi¨® sus destinos seg¨²n sus preferencias y las oportunidades que les iba brindando la vida. Y cada uno ha acabado en un pa¨ªs. Seg¨²n Ram¨®n, su padre pudo saborear con gran orgullo los triunfos de sus reto?os. "Sab¨ªa mejor que nosotros en qu¨¦ consist¨ªa el s¨ªndrome Brugada, y se lo explicaba a todo el mundo de maravilla y con entusiasmo". El matrimonio Brugada-Terradellas, tan humilde como respetuoso por el conocimiento y el saber humanos, sabore¨® el ¨¦xito cient¨ªfico de sus tres cardi¨®logos. El padre muri¨® hace seis a?os. La madre, de 81a?os, sigue disfrut¨¢ndolos. Por MAYKA S?NCHEZ
Mariano Hernanz y Teresa L¨®pez: dos pacientes entre medio mill¨®n de 'sintromizados'
Enfermos que deben administrarse el anticoagulante sintrom. Jubilado de Madrid, de 72 a?os, y prejubilada de Guadalajara, de 60 a?os.
Primer ataque al coraz¨®n a los 41 a?os, seguido de tres m¨¢s; varias visitas al quir¨®fano, y fibrilaci¨®n auricular (alteraci¨®n del ritmo cardiaco). Mariano Hernanz, un jubilado madrile?o de 72 a?os, mantiene v¨ªvida aquella escena de 1994: "No ten¨ªa ni idea de lo que era el Sintrom". El especialista le estaba prescribiendo un anticoagulante oral en pastillas para evitar que su aur¨ªcula defectuosa formara co¨¢gulos o trombos. El 62% de los m¨¢s de 500.000 anticoagulados que se calculan en Espa?a padecen su arritmia; el resto corresponde a portadores de pr¨®tesis valvulares cardiacas, embolias, trombofilias? El tratamiento puede evitar 15.000 accidentes cerebro-vasculares al a?o, seg¨²n la Sociedad Espa?ola de Trombosis y Hemostasia (SETH). Pero necesita un control exhaustivo. Sintrom es el nombre comercial del acenocumarol, el antivitamina K utilizado tradicionalmente en nuestro pa¨ªs. Lleva m¨¢s de 50 a?os en el mercado a la espera de una nueva generaci¨®n de f¨¢rmacos que no requieran tal control. Su margen de eficacia es muy estrecho. "Menos de lo necesario no sirve; m¨¢s, supone un riesgo de hemorragia", expone Jos¨¦ Luis Navarro, jefe de hematolog¨ªa del Ram¨®n y Cajal, de Madrid, el hospital de Mariano.
Casado y sin hijos, presidente de la Asociaci¨®n de Pacientes Coronarios, lleva una vida ordenada, pues la lista de f¨¢rmacos que interfieren con el Sintrom es larga (su dentista sabe que est¨¢ anticoagulado; en realidad, conviene avisar a cualquier especialista).
Hoy toca hospital. Mariano acude puntual. La enfermera le pincha en el dedo anular y deposita la muestra en el coagul¨®metro -todo el mundo lo llama la "m¨¢quina del Sintrom"-. Cinco minutos, y en pantalla aparece su an¨¢lisis. Est¨¢ en rango, dentro de los m¨¢rgenes fijados por su hemat¨®logo. El doctor Navarro apunta el resultado y le se?ala la siguiente dosis. Hasta el mes que viene, si todo marcha bien. El Ram¨®n y Cajal atiende a 7.000 pacientes como Mariano. Ya son entre el 1% y el 1,3 % en los pa¨ªses desarrollados; la cifra aumenta un 20% anual (datos de la SETH). "En los pr¨®ximos a?os llegaremos casi al mill¨®n en Espa?a", avanza Navarro.
Para la mayor¨ªa, el tratamiento ser¨¢ de por vida. Como para Teresa L¨®pez, una guadalajare?a de 60 a?os afincada en Madrid. Le detectaron un soplo a los 27. A los 49 sali¨® de un quir¨®fano con una pr¨®tesis a¨®rtica mec¨¢nica que su cuerpo detecta como extra?a y de la que se defiende formando trombos. Para evitarlo, esta ingeniera t¨¦cnica de telecomunicaciones prejubilada lleva 11 a?os con Sintrom. A diferencia de Mariano, se hace los controles en su centro de salud. Divorciada y con dos hijas, quiere engrosar las filas de los 2.000 anticoagulados que hay en Espa?a en autocontrol (en casa). "Mis hijas viven en el extranjero, y visitarlas es un engorro", apunta. Aunque es caro: 24 tiras reactivas cuestan 100 euros; un coagul¨®metro port¨¢til, m¨¢s de 700, y no es f¨¢cil encontrarlo en la farmacia.
Por ahora experimenta con el que una marca ha donado a su asociaci¨®n. El aparato, poco m¨¢s que un m¨®vil, pita sobre la mesa. Teresa mete una tira en una ranura, vuelve a pitar, pone sobre la tira una gota de su sangre, sacada con un peque?o pinchazo de su dedo anular. Dos minutos, pitido final, un 3,5 en la pantalla: su sangre tarda tres veces y media m¨¢s en coagular que una persona sin Sintrom. En rango. Hasta la semana que viene. Por ELENA SEVILLANO
Asociaci¨®n de Pacientes Coronarios y Asociaci¨®n de Portadores de V¨¢lvulas Cardiacas. Virgen de los Reyes, 26. Madrid. 914 05 31 83 y 914 05 14 43.
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