El dilema del m¨¦dico ante la huelga de hambre

El 15 de febrero de 1990 publicaba EL PA?S un art¨ªculo de opini¨®n, firmado por Diego Gracia y Pedro Pablo Mansilla, al hilo de la huelga de hambre de presos de los GRAPO. En aquel art¨ªculo argumentaban sobre la necesidad, est¨¦tica, de la alimentaci¨®n forzosa a los presos y tras, a nuestro juicio, at¨ªpicas interpretaciones de las diversas leyes, encontraban un acomodo legal al est¨¦tico problema. Aquel conflicto supuso p¨¦rdidas en vidas humanas y un gran sufrimiento a muchas personas. El pasado 26 de septiembre, en esta misma tribuna, Pablo Sim¨®n Lorda, con motivo de la primera huelga de hambre del preso de ETA I?aki de Juana Chaos, nos recuerda aquellos hechos y argumenta, desde la ¨¦tica, la necesidad de respetar las decisiones libres de las personas presas y como esto encaja sin artificios con la legalidad vigente. Como facultativos de Sanidad Penitenciaria queremos expresar nuestra plena coincidencia con la argumentaci¨®n, desde la ¨¦tica y la legalidad, de Sim¨®n Lorda, despu¨¦s de que la Audiencia Nacional ratificara la autorizaci¨®n de alimentar forzadamente al se?or De Juana Chaos en su segunda huelga de hambre.

Toda persona tiene derecho a tomar decisiones irracionales siempre que sean razonadas, aunque los dem¨¢s no compartan su razonamiento

En lo referente a la relaci¨®n m¨¦dico-paciente, la legislaci¨®n general de nuestro pa¨ªs (Ley General de Sanidad de 1986, Reglamento Penitenciario de 1996 y Ley de Autonom¨ªa de los Pacientes de 2002) establece taxativamente la obligatoriedad del consentimiento informado de los pacientes, de todos los pacientes, sin que el encarcelamiento sea causa de excepci¨®n, para cualquier actuaci¨®n m¨¦dica sobre ellos. Desde una perspectiva ¨¦tica, y tambi¨¦n legal, deben de respetarse las decisiones de toda persona competente, en pleno uso de sus facultades que s¨®lo a ¨¦l le afecten y competan. En estos supuestos, no debe haber cortapisas a la voluntad libremente expresada. Dicho de otra manera: en ese contexto, toda persona tiene derecho a tomar decisiones irracionales siempre que sean razonadas y por m¨¢s que el resto del mundo no comparta el razonamiento.

Como en el caso de la eutanasia, el problema no es s¨®lo el c¨®mo y el porqu¨¦, tambi¨¦n lo es el qui¨¦n. Y para los m¨¦dicos ¨¦ste no es un problema menor. Tal vez sea el problema. No se trata s¨®lo de saber si la alimentaci¨®n forzosa es o no ¨¦tica o legalmente aceptable, tambi¨¦n debe dilucidarse hasta d¨®nde deben verse involucrados los m¨¦dicos que atienden a los pacientes privados de libertad pero no de otros derechos.

El facultativo de Sanidad Penitenciaria, como m¨¦dico, se debe a su paciente, pero como funcionario o empleado, tiene tambi¨¦n obligaciones con la Administraci¨®n que le contrata y paga. En el caso de la Administraci¨®n Penitenciaria, ¨¦sta tiene a su cargo la tutela de los derechos de los presos, que no pueden verse limitados por las sentencias judiciales, entre ellos los de la vida y la salud y muchos otros que en ocasiones colisionan. La experiencia nos demuestra que no son pocas las veces en que la Administraci¨®n Penitenciaria demanda a sus empleados m¨¦dicos actuaciones que poco tienen que ver con lo estrictamente m¨¦dico y que a veces les sit¨²a ante aut¨¦nticos dilemas morales. Nos viene a la memoria el uso que algunos directores de Prisiones han hecho de los servicios sanitarios para la lucha contra la entrada de droga, cacheando ¨ªntimamente a familiares o realizando radiograf¨ªas a los posibles camellos; o la retirada de algunos tratamientos m¨¦dicos -metadona- como sanci¨®n. Tampoco son pocas las ocasiones en que los facultativos de sanidad penitenciaria han sufrido expedientes disciplinarios por defender sus creencias en cuanto a la ¨¦tica profesional.

En el caso que nos ocupa, la deontolog¨ªa sobre la atenci¨®n m¨¦dica a los pacientes privados de libertad es clara. La Declaraci¨®n de Tokio de 1975 sobre directrices para m¨¦dicos respecto a tortura, malos tratos o tratos degradantes a personas encarceladas en su punto 5 dice: "En el caso de un prisionero que rechace alimentos y a quien el m¨¦dico considera capaz de comprender racional y sanamente las consecuencias de dicho rechazo voluntario de alimentaci¨®n, no deber¨¢ ser alimentado artificialmente. La decisi¨®n sobre la capacidad racional del prisionero debe ser confirmada al menos por otro m¨¦dico ajeno al caso. El m¨¦dico deber¨¢ explicar al prisionero las consecuencias de su rechazo a alimentarse".

El C¨®digo Deontol¨®gico de la Organizaci¨®n M¨¦dica Colegial espa?ola tambi¨¦n aboga por respetar la voluntad de los pacientes competentes, aunque establece que el m¨¦dico no abandone a su paciente y le mantenga permanentemente informado de las consecuencias de la falta de alimentaci¨®n.

La Declaraci¨®n de Malta de la Asociaci¨®n M¨¦dica Mundial de 1991 sobre personas en huelga de hambre traslada al m¨¦dico la decisi¨®n final sobre el tratamiento, pero siempre teniendo en cuenta las aspiraciones, opini¨®n y decisi¨®n previamente manifestadas por el paciente, y siempre que el m¨¦dico haya dejado claro al paciente con anterioridad si podr¨¢ o no respetar esta decisi¨®n.

Pese a ello, la jurisprudencia del Tribunal Constitucional espa?ol va en sentido opuesto ya que dicta que se debe aplicar alimentaci¨®n forzada cuando "... sea necesaria para impedir el riesgo de muerte" (STC 120/90, FJ6?) o "... cuando, seg¨²n indicaci¨®n m¨¦dica, el recluso corra grave y cierto peligro de muerte o de entrar en una situaci¨®n irreversible". (STC 137/90, FJ7?). Por tanto, seg¨²n la jurisprudencia espa?ola, la Administraci¨®n est¨¢ obligada a aplicar alimentaci¨®n forzosa a un preso en huelga de hambre, pues este est¨¢ bajo la tutela del Estado que "debe garantizar su vida y salud". El Tribunal Constitucional desplaza as¨ª la responsabilidad de la decisi¨®n al m¨¦dico y parece querer desvincular a la Administraci¨®n de un problema que s¨®lo a ella concierne directamente. La Administraci¨®n queda como un prestador de servicios, ¨²nicamente obligada a arbitrar los medios materiales para que se lleve a cabo la alimentaci¨®n forzosa.

Es evidente que pasado cierto tiempo de inanici¨®n llegar¨¢ un momento cr¨ªtico para la vida del huelguista. Ser¨¢ el facultativo quien deber¨¢ decidir cu¨¢ndo el paciente corre "... grave y cierto peligro de muerte o de entrar en una situaci¨®n irreversible" y proceder, tras la orden judicial, a la alimentaci¨®n contra la voluntad libremente expresada del paciente. Es aqu¨ª donde surgir¨¢ el mayor problema para el m¨¦dico, la doble fidelidad a que est¨¢ obligado: a su paciente, por un lado, y a la instituci¨®n para la que trabaja, por otro. La voluntad del paciente se enfrenta a las ¨®rdenes del empleador, configurando un dilema ante el que el m¨¦dico se ve inerme y obligado a decidir. Esta decisi¨®n casi siempre se toma en solitario y dejar¨¢ al m¨¦dico profundamente insatisfecho en el caso de que quebrante la voluntad de su paciente, aunque sea con el plausible prop¨®sito de salvar su vida, o bien le pondr¨¢ a los pies de los caballos corriendo un serio riesgo de que los poderes p¨²blicos le exijan responsabilidades y act¨²en contra ¨¦l, en el caso de que anteponga la decisi¨®n del paciente.

En nuestra opini¨®n, la relaci¨®n que el m¨¦dico de la prisi¨®n debe mantener con un paciente en huelga de hambre se debe regir por criterios de estricta profesionalidad y que en este supuesto el fiel de la balanza se debe de inclinar del lado del paciente. As¨ª, el facultativo no deber¨¢ enjuiciar los motivos de la huelga; deber¨¢ de comunicar al paciente si est¨¢ dispuesto a aceptar su decisi¨®n, sea cual sea, y si no es as¨ª, se lo comunicar¨¢ para que sea posible que otro profesional se haga cargo de la asistencia; ante las manifestaciones expl¨ªcitas, libres y reiteradas de un paciente que juzga competente, de no querer alimentarse, deber¨ªa buscar otro profesional que ratificara su juicio sobre la competencia del paciente; si el paciente es considerado competente, su opci¨®n deber¨¢ de ser respetada y no se decidir¨¢ cu¨¢ndo se debe de iniciar una alimentaci¨®n forzada porque la respuesta es "nunca" por respeto a la libre elecci¨®n del paciente. Y este proceder, a nuestro juicio ¨¦tico, no deber¨ªa de ser objeto de sanci¨®n o coerci¨®n por parte de la Administraci¨®n penitenciaria ni judicial.

Julio Garc¨ªa Guerrero es facultativo de Sanidad Penitenciaria, y Vicente Mart¨ªn S¨¢nchez es facultativo de Sanidad Penitenciaria en excedencia.