La intervenci¨®n del Estado en la salud p¨²blica

Las recientes intervenciones del Gobierno relacionadas con la salud p¨²blica merecen alguna reflexi¨®n m¨¢s all¨¢ de la miseria intelectual con que suelen debatirse. En una sociedad desarrollada como la europea (me limito intencionadamente a este marco geopol¨ªtico), en la que valores que han supuesto, desde la Ilustraci¨®n, motor de principios y logros irrenunciables, no se ha planteado una deliberaci¨®n sobre en qu¨¦ medida debe buscarse el equilibrio en estas cuestiones, entre los deberes del estado con relaci¨®n al bien com¨²n y los derechos de las personas derivados del principio de autonom¨ªa (el tercer imperativo categ¨®rico de Kant).

Lo que llamamos salud p¨²blica nace a finales del siglo XVIII en Europa, en dos contextos sociopol¨ªticos y econ¨®micos muy distintos: la Austria del despotismo ilustrado y la Gran Breta?a en los comienzos de la revoluci¨®n industrial. Estos escenarios dieron origen a dos modelos muy distintos en la forma de plantear la intervenci¨®n del Estado en problemas de salud p¨²blica. El austriaco estuvo protagonizado por un gran cl¨ªnico, J. P. Frank, que fue el primero en exponer expl¨ªcitamente la importancia de los factores sociales en la g¨¦nesis de las enfermedades, en su celebre discurso de 1790 en la Universidad de Pav¨ªa. Los supuestos pol¨ªticos de Frank son los t¨ªpicos del despotismo ilustrado y ese fundamento ideol¨®gico le conduce a la doctrina de la polic¨ªa sanitaria (vigilancia y control por parte del estado absoluto del bienestar de sus s¨²bditos).

Reglamentar hasta lo m¨¢s m¨ªnimo es el camino para que pronto llegue una directiva que proh¨ªba el tocino en el cocido

De caracter¨ªsticas completamente distintas de las de la obra de Frank, fue la actividad desarrollada por el sanitary movement brit¨¢nico. En este caso, no es un consejero del monarca absolutista el que marca las pautas, sino la iniciativa individual y privada de un grupo de personas de profesiones muy heterog¨¦neas que ten¨ªan como com¨²n denominador su pertenencia a las clases medias y su ideolog¨ªa basada en la new philosophy (humanitarismo y pragmatismo como notas caracter¨ªsticas) y que organizaron las primeras campa?as de pol¨ªtica sanitaria moderna.

En definitiva, tenemos inicialmente dos modelos para alcanzar un mismo objetivo: el primero impositivo basado en el principio del paternalismo m¨¦dico-pol¨ªtico; el segundo, de respeto a la libertad del individuo, pero no por un ideal abstracto, sino por el convencimiento del papel de la educaci¨®n en la consecuci¨®n de los objetivos, por pragmatismo. Las ideas de Frank y las numerosas contribuciones brit¨¢nicas fueron incorporadas por la Revoluci¨®n Francesa en un nuevo contexto pol¨ªtico: la Declaraci¨®n de los derechos humanos de 1789.

Esquematizando la evoluci¨®n hist¨®rica del proceso, podemos afirmar que los problemas sanitarios han ocupado la atenci¨®n de la ideolog¨ªa conservadora en la medida en que de ellos se derivan consecuencias econ¨®micas importantes. Por el contrario, los idearios progresistas hicieron bandera del derecho a la salud junto a las dem¨¢s reivindicaciones t¨ªpicas de los movimientos proletarios en la segunda mitad del XIX y el XX. Es en este contexto en el que comienza, no a cuestionar, pero s¨ª a matizar, el dogma fundamental de la econom¨ªa liberal: la libertad de mercado. Los grandes higienistas del siglo XIX se esforzaron en demostrar que las inversiones en salud p¨²blica eran rentables y que el laissez-faire no era aconsejable.

Se ha visto en Bismarck al fundador del llamado "Estado de bienestar" por la creaci¨®n a finales del siglo XIX, con objetivos claramente electoralistas, de un sistema de seguro m¨¦dico conocido como Krankenkassen ("cajas de enfermos"), que proteg¨ªa al trabajador frente a los accidentes, la enfermedad y la vejez. La crisis econ¨®mica de 1929-1931 pondr¨¢ sobre el tapete la necesidad de un nuevo planteamiento econ¨®mico para hacer realidad el derecho a la salud. Esa nueva econom¨ªa fue la propuesta por el economista ingl¨¦s Keynes y su traductor al mundo de la sanidad, William Beveridge, y el National Health Service brit¨¢nico (1942). A pesar de los esfuerzos de Roosevelt y de los dos presidentes m¨¢s keynesianos, Kennedy y Lind¨®n B. Jonson, el llamado "Estado de bienestar" no ha tenido presencia en EE UU. En Europa, fueron mayoritariamente Gobiernos socialdem¨®cratas quienes lo implantaron tras la II Guerra Mundial. Todo ello en un contexto econ¨®mico favorable. No es de extra?ar que a partir de la crisis econ¨®mica de 1973 muchos pregonaran la tumba del "Estado de bienestar", pero sin llegar a un consenso en las alternativas de futuro. El liberalismo econ¨®mico propuso el retorno a la ortodoxia (neocom). El marxismo, por su parte, vio en la crisis una demostraci¨®n m¨¢s de la necesidad de instaurar el socialismo real. Pero lo que era evidente, como estudi¨® Martin Anderson en su libro Welfare (1978): "The impossibility of radical welfar reform".

El "Estado de bienestar" lo inspira un concepto de salud que la OMS defini¨® en 1946 como un derecho humano fundamental, que no consiste simplemente en la ausencia de afecciones o enfermedades, sino en un estado de completo bienestar f¨ªsico, mental y social. Cuando en 1979, la misma organizaci¨®n convoca en Alma-Ata una conferencia internacional se ratifica en ese concepto de salud, pero como un intento de interpretaci¨®n aporta nuevos puntos de vista importantes. Por lo pronto, la utop¨ªa del "completo bienestar" queda atemperada con el establecimiento de "niveles de salud", y al referirse al objetivo de "salud para todos en el a?o 2000", insiste en que se refiere al nivel primario, que define como aquel que permite a los seres humanos "llevar una vida social y econ¨®mica productiva". Si en la definici¨®n de 1946, salud era igual a bienestar, ahora salud es igual a productividad; si all¨ª era un "bien de consumo", aqu¨ª aparece como un "bien de producci¨®n". Por lo dem¨¢s, frente al modelo vigente de medicina en el periodo de bonanza, que pivota sobre el hospital en la asistencia y el especialista en lo profesional; se postula que "la atenci¨®n primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al esp¨ªritu de justicia social".

Esta nueva situaci¨®n es la que inspira el cultivo al m¨¢ximo de "h¨¢bitos de vida saludables". El objetivo es claro, el problema est¨¢ en los medios adecuados. Es evidente que ello supone previamente una serie de logros b¨¢sicos del "estado de bienestar". Pero regular h¨¢bitos y comportamientos significa encauzar modos de vida, es decir, valores del individuo, y la forma de intervenir sobre ellos requiere un debate previo de la legitimidad del estado para imponer ciertas medidas que limiten la libertad del individuo en comportamientos relacionados con su salud (claro est¨¢, nadie discute la prioridad del bien com¨²n). Es un debate entre la ¨¦tica externa o legal y los valores internalizados.

En el seno de la Comunidad Europea, nos dicen, intentan salvar el "Estado de bienestar" en el contexto de la crisis. Sin embargo, cuando no hay una deliberaci¨®n en cuanto al significado de los medios, los resultados suelen ser contradictorios. De hecho, un Gobierno socialdem¨®crata puede coincidir con los planteamientos m¨¢s conservadores fund¨¢ndose en una "racionalidad estrat¨¦gica", que prescinda de los principios molestos en un contexto determinado. Intentar construir una Europa a golpe de "racionalidad estrat¨¦gica" con la ayuda de una turbamulta de funcionarios adocenados, reglamentar hasta lo m¨¢s m¨ªnimo es el camino para que pronto llegue una directiva que proh¨ªba el tocino en el cocido madrile?o o el chorizo en las migas de pastor.

No pongo en duda la necesidad de incentivar h¨¢bitos de vida saludables y el desarrollo de programas para educar en salud, me parece que forma parte de la responsabilidad del Estado y no s¨®lo por razones econ¨®micas sino tambi¨¦n ¨¦ticas. Lo que no puedo compartir es que, en virtud de esa "racionalidad estrat¨¦gica", volvamos a los viejos planteamientos de la polic¨ªa sanitaria.

Emili Balaguer Perig¨¹ell es catedr¨¢tico de Historia de la Medicina de la Universidad Miguel Hernandez de Elche (Alicante).