"Llegado el momento, alimentar produce m¨¢s da?o que bien"

Nicki Lowenstein, de 48 a?os, es directora cl¨ªnica del departamento de Nutrici¨®n del MD Anderson Cancer Center de Houston, en Estados Unidos, desde 1998 y eval¨²a, entre otros, qu¨¦ avances cient¨ªficos en nutrici¨®n se ponen en marcha en este centro de referencia por el que pasan diariamente entre 2.000 y 2.500 pacientes oncol¨®gicos y cuenta con 44 dietistas. Acaba de estar en Espa?a para impartir clases en el IV Curso de Avances en Nutrici¨®n y C¨¢ncer, organizado por la Fundaci¨®n Anderson Internacional Espa?a.

Pregunta. ?Cu¨¢ndo debe empezar a tomar soporte nutricional un paciente oncol¨®gico?

"Generalmente, el soporte nutricional artificial empieza cuando el paciente pierde el 5% de su peso normal. Se dan dietas altas en calor¨ªas y prote¨ªnas"

"Algunos pacientes rechazan la alimentaci¨®n artificial parenteral, pero han de entender que si est¨¢n bien nutridos tolerar¨¢n mejor los tratamientos"

"En EE UU, la nutrici¨®n artificial se considera igual que las m¨¢quinas de respiraci¨®n artificial, por lo que cuando ya no tiene el efecto deseado se suspende"

Respuesta. Generalmente, cuando pierde el 5% de su peso. Se dan dietas altas en calor¨ªas y prote¨ªnas y esperamos un tiempo para ver si su organismo responde. Si no recupera peso y los intestinos no funcionan se pasa a la nutrici¨®n parenteral o intravenosa, aunque siempre que se pueda, es mucho mejor que el enfermo se alimente por la boca porque refuerza, entre otros, el sistema inmunol¨®gico.

P. ?C¨®mo aceptan los pacientes este cambio?

R. En EE UU, y probablemente en Espa?a tambi¨¦n, algunos pacientes rechazan la alimentaci¨®n artificial parenteral al principio porque no quieren que se les introduzcan los tubos, pero es importante que comprendan que si recomendamos esta medida es porque est¨¢ justificada. Un paciente bien nutrido tolera mejor los tratamientos, tiene menos infecciones, y se recupera antes. Merece la pena esforzarse para convencerles y, si no lo conseguimos, a veces pedimos a otros pacientes que ya han pasado por esta experiencia que se lo cuenten para animarles.

P. ?Hay efectos secundarios?

R. No, si las f¨®rmulas escogidas son las correctas. El ¨²nico riesgo que podr¨ªa existir es el de una infecci¨®n local por las sondas. La mayor¨ªa de los efectos secundarios que se asocian a la comida se deben a la acci¨®n de los tratamientos m¨¦dicos como ocurre, por ejemplo, con los f¨¢rmacos para el dolor, que pueden producir estre?imiento. La alimentaci¨®n artificial ha abierto una nueva etapa para todos los pacientes con carencias nutricionales y hoy se puede hacer una alimentaci¨®n individualizada, casi a la carta, en funci¨®n de las necesidades de cada paciente, desde tomar alimentos de diferente textura acompa?ados de soluciones nutricionales orales a alimentarse por v¨ªa intravenosa a?adiendo o disminuyendo prote¨ªnas, utilizando f¨®rmulas con diferentes carbohidratos, etc¨¦tera.

P. ?En qu¨¦ medida podr¨ªa beneficiarse la nutrici¨®n paliativa de la nutrigen¨®mica o la prote¨®mica?

R. Tenemos muy poca informaci¨®n. En estos momentos, la nutrici¨®n no se utiliza como un tratamiento en s¨ª, sino como un elemento que ayuda a afrontar mejor la terapia, a aliviar los efectos secundarios y, en definitiva, a curarse antes. Pero ya utilizamos algunos nutrientes adicionales que han demostrado su eficacia como los ¨¢cidos grasos omega 3 que se incluyen en la mayor¨ªa de f¨®rmulas, o la glutamina para pacientes intervenidos por c¨¢nceres digestivos, o los que tienen mucosidades.

P. ?En qu¨¦ momento se deber¨ªa suspender la alimentaci¨®n nutricional artificial?

R. Cuando el beneficio sea menor que el da?o. Llega un momento al final de la vida que el organismo no funciona bien y alimentar al paciente le produce m¨¢s da?o que bien, el paciente se siente inc¨®modo, tiene dolores abdominales, retenci¨®n de l¨ªquidos y problemas cardiacos. A partir de ah¨ª el paciente se debe centrar en comer si le apetece, comer por placer.

P. ?C¨®mo responde la familia?

R. Si se le explica bien, responde bien pero no deja de ser uno de los momentos m¨¢s emotivos y dif¨ªciles. La alimentaci¨®n forma parte de nuestra cultura. Es la manera que tenemos de demostrar que queremos a esa persona, pero tambi¨¦n hay otras formas de darles cari?o, abraz¨¢ndolos, compartiendo m¨¢s tiempo con ellos, charlando de otros temas.

P. Si se elimina la nutrici¨®n es como aceptar la muerte, ?no?

R. De ning¨²n modo. El paciente paliativo muere por la enfermedad de base, por la progresi¨®n del c¨¢ncer. Al final de la vida hay un s¨ªndrome en el que el cuerpo deja de funcionar y aunque se le alimente no puede metabolizar los alimentos. Esto es lo m¨¢s dif¨ªcil que tenemos que explicar a los familiares. En MD Anderson tanto pacientes como familiares pueden estar quiz¨¢ m¨¢s preparados para afrontar esta situaci¨®n porque cuando entra en cuidados paliativos les informamos.

P. Aun as¨ª, eliminar la alimentaci¨®n implica otros criterios ¨¦ticos, legales...

R. Es una decisi¨®n completamente m¨¦dica, pero ha despertado mucha pol¨¦mica y ha propiciado que surjan problemas ¨¦ticos y legales en muchos pa¨ªses. Sin embargo, desde el punto de vista ¨¦tico, lo m¨¢s humano que podemos hacer en algunos casos es suspender la alimentaci¨®n. En EE UU y en otros pa¨ªses, la nutrici¨®n artificial y la hidrataci¨®n en el paciente paliativo se consideran una herramienta similar a las m¨¢quinas para mantener la respiraci¨®n y que, lamentablemente, cuando ya no tienen el efecto deseado se desconectan. En este aspecto, la tecnolog¨ªa ha complicado la medicina porque el hecho de que se pueda hacer algo no significa que se tenga que hacer si no es eficaz.

P. ?En qu¨¦ principios ¨¦ticos se basan?

R. Hay cuatro principios b¨¢sicos. La autonom¨ªa del paciente, la integridad profesional, hacer siempre el menor da?o posible al paciente y el principio de justicia. El paciente debe estar informado y participar en todos sus cuidados, pero esta autonom¨ªa no tiene que interferir en la integridad profesional. Esto es, que el paciente no tiene derecho a reclamar un tratamiento que el m¨¦dico considera que le perjudica m¨¢s que le beneficia.

P. ?Aplican realmente los nutricionistas estos principios?

R. S¨ª. Yo creo que todo el mundo quiere hacer lo correcto. Trabajamos muy duro para dar la mayor calidad de vida al paciente pero, a veces, se viven situaciones muy dif¨ªciles.