Aprender del error

Qu¨¦ dif¨ªcil de tragar el caso Ryan. Qu¨¦ duro resulta asimilar lo ocurrido en la noche de aquel fat¨ªdico 12 de julio en el que una enfermera reci¨¦n llegada a la unidad de neonatos del Gregorio Mara?¨®n suministr¨® por v¨ªa venosa el alimento que debi¨® administrar por la sonda nasog¨¢strica. Qu¨¦ desgracia tan grande, qu¨¦ consecuencias tan desproporcionadas de una simple manipulaci¨®n de los conductos en el cuerpecillo del peque?o de Ryan.

Toda la tragedia se fragu¨® en unos segundos y en un par de cent¨ªmetros cuadrados. Todo se decidi¨® en esa llave en la que confluyen dos tubos de igual tama?o pero trayectorias divergentes, una hacia el sistema circulatorio y otra al aparato digestivo. Dos tubos que la enfermera confundi¨®. No ser¨¢ f¨¢cil determinar qu¨¦ pas¨® por la cabeza de esa chica en aquel momento cr¨ªtico para que cayera en semejante error. Qu¨¦ le pudo desorientar u ofuscar para que la leche con que deb¨ªa alimentarle terminara en las venas del beb¨¦. Por lo que me cuentan no es una operaci¨®n complicada, nada que requiera un conocimiento exhaustivo ni una habilidad especial. S¨®lo exige mucha atenci¨®n y un elemental protocolo de verificaci¨®n para conjurar cualquier posible desliz. Ah¨ª dicen que fall¨®, y el porqu¨¦ se lo estar¨¢ preguntando ella misma cada segundo transcurrido desde aquella noche aciaga. Lo peor es que no creo que encuentre respuesta. Es dif¨ªcil hallarla para cualquier despiste y esto no es otra cosa que un despiste, tremendo por sus consecuencias tr¨¢gicas, pero un simple despiste. Algo que le puede suceder a cualquier sanitario al margen de su nivel de experiencia o especializaci¨®n, y en general a cualquier ser humano por bien amueblada que tenga la cabeza.

Nadie est¨¢ a salvo de sufrir una distracci¨®n que puede tener consecuencias tr¨¢gicas

Reconozco que no me gustar¨ªa estar en la piel del magistrado al que toque juzgar a esta joven por su desatino. Creo que no me ser¨ªa posible determinar si fue distra¨ªda, atolondrada, negligente, o de una indolencia delictiva. Dudo que ella misma sea capaz de buscarle adjetivos a su falta. Es m¨¢s, dudo que nadie pueda aplicarle una pena mayor a la que ella misma se estar¨¢ infligiendo. Todos nos echamos las manos a la cabeza por la metedura de pata y todos nos compadecimos despu¨¦s al imaginar lo que estar¨¢ pasando. Hemos de ser conscientes de que nadie est¨¢ a salvo de sufrir una distracci¨®n que puede tener consecuencias tr¨¢gicas. Por m¨¢s que tratemos de convencernos de que casos tan terribles como el de esa mujer de Lejona, cuyo hijo de tres a?os muri¨® asfixiado tras olvidarle dentro del coche, jam¨¢s podr¨ªan sucedernos a nosotros, nadie lo garantiza. En ese sentido, s¨ª que la enfermera de Ryan somos todos, no desde luego en el que han proclamado desde el comit¨¦ de empresa del Gregorio Mara?¨®n.

No tengo la sensaci¨®n de que el movimiento de apoyo surgido a favor de su joven compa?era persiga realmente el protegerla o levantarle el ¨¢nimo. M¨¢s bien parece una utilizaci¨®n mezquina del caso en favor de unas demandas corporativas que, aunque leg¨ªtimas y tal vez justificadas, pierden cr¨¦dito por su oportunismo zafio y por denunciar un linchamiento de toda la profesi¨®n que sencillamente no ha existido. Tampoco creo procedentes los aspavientos escenificados por el presidente del Consejo General de Enfermer¨ªa contra el gerente del hospital Antonio Barba por calificar lo sucedido de error terror¨ªfico. Francamente, no soy capaz de imaginar con qu¨¦ otro discurso pod¨ªa presentarse aquel d¨ªa ante la opini¨®n p¨²blica el gerente para comunicar tal infortunio. Que hubo un error es evidente y, a tenor de las consecuencias, adjetivarlo como terror¨ªfico no parece desmesurado. A partir de ah¨ª corresponde a la justicia investigar el suceso al detalle y determinar responsabilidades.

Nada ni nadie le va a devolver la vida al peque?o Ryan ni a su madre, con la que desde luego tampoco acertaron los sanitarios que la atendieron en el Gregorio Mara?¨®n. Habr¨¢ un proceso judicial y unas indemnizaciones para los familiares que, al tratarse de un hospital p¨²blico, se pagar¨¢n con nuestro dinero. Esa factura y nuestros impuestos nos dan cuando menos derecho a exigir a la Administraci¨®n sanitaria que analice minuciosamente desde la autocr¨ªtica, y no a la defensiva, las circunstancias que pudieron propiciar tan desgraciado error, que no ha sido el ¨²nico. Tambi¨¦n se lo exigimos a los profesionales sanitarios cuya primera obligaci¨®n y responsabilidad es la salud de los pacientes en cualquier circunstancia, por adversa que sea. Si la muerte de Ryan no sirve al menos para hacer examen de conciencia y conjurar futuros despistes es que adem¨¢s de torpes somos idiotas.