Interesada confusi¨®n

La gesti¨®n de los servicios sanitarios p¨²blicos puede ser hecha directamente por la propia Administraci¨®n o indirectamente, a trav¨¦s de proveedores externos. Si el mundo fuera blanco y negro, la gesti¨®n directa ser¨ªa p¨²blica y la indirecta privada. Pero la realidad es compleja y no existe un mundo dicot¨®micamente blanco/negro, bueno/malo, publico/privado, y, menos a¨²n, p¨²blico igual a bueno y privado igual a malo. Hay muchos matices y los detalles son claves.

Empecemos distinguiendo en los sistemas sanitarios entre financiaci¨®n-aseguramiento y provisi¨®n de los servicios m¨¦dicos. Que la financiaci¨®n-aseguramiento sanitario sea p¨²blico, y adem¨¢s universal e igual para todos, es indiscutiblemente bueno. De esto no hay duda alguna, y adem¨¢s es lo realmente importante para que la sanidad sea p¨²blica. A partir de ello la Administraci¨®n puede organizar la producci¨®n-provisi¨®n de los servicios m¨¦dicos a trav¨¦s de muchas formas, tanto de gesti¨®n directa como indirecta, de las que en Europa existe una amplia variedad.

La gesti¨®n p¨²blica directa de la sanidad se puede realizar a trav¨¦s de organismos aut¨®nomos administrativos, muy parecidos a la Administraci¨®n p¨²blica com¨²n, como es el caso de la mayor parte de los servicios de salud de las comunidades aut¨®nomas. Se puede realizar con otras formas jur¨ªdicas, por ejemplo: empresas p¨²blicas, entidades p¨²blicas empresariales, fundaciones promovidas por la administraci¨®n, consorcios y quiz¨¢ alguna otra. En estos casos la Administraci¨®n crea una persona jur¨ªdica interpuesta, directa y totalmente controlada por ella. Como la Administraci¨®n p¨²blica es de dif¨ªcil reforma y adem¨¢s la complejidad y especificidad de los servicios sanitarios modernos no encajan bien en las burocracias tradicionales -pensadas para otras tareas- muchas comunidades han buscado alternativas fuera del ¨¢mbito del derecho administrativo para sus nuevos hospitales, e incluso para sus servicios auton¨®micos de salud. A esta din¨¢mica responden los hospitales de Marbella (Andaluc¨ªa) y Fuenlabrada (Madrid) que son empresas p¨²blicas, el hospital de Alcorc¨®n (Madrid) que es Fundaci¨®n p¨²blica, el Servicio Vasco de Salud, que es ente p¨²blico de derecho privado y el Instituto Catal¨¢n de la Salud (ICS) que es empresa p¨²blica. Y hay m¨¢s ejemplos.

Vayamos a la gesti¨®n indirecta de la sanidad p¨²blica. Tambi¨¦n aqu¨ª hay que matizar pues no toda la gesti¨®n indirecta es privada, ni toda la privada tiene ¨¢nimo de lucro, ni es mala. La Administraci¨®n responsable puede necesitar comprar servicios m¨¦dicos externos a diferentes proveedores y con diferentes tipos de contratos y m¨¦todos de pago-compra. Por ejemplo: a proveedores p¨²blicos no propios como los hospitales municipales en Catalu?a, a instituciones privadas sin ¨¢nimo de lucro (Cruz Roja, Hermanos de San Juan de Dios, etc¨¦tera), y, por supuesto, a personas o entidades privadas. Es lo que han hecho la Seguridad Social, y ahora todas las comunidades, a trav¨¦s de los llamados conciertos. Estamos ante servicios de la sanidad p¨²blica ofertados por entidades concertadas (como en la ense?anza). La oportunidad, bondad (eficiencia, calidad) de estos acuerdos depende de las circunstancias, caracter¨ªsticas de los contratos y de su cumplimiento. En Espa?a y en el mundo existen muchas experiencias e informaci¨®n sobre c¨®mo comprar a trav¨¦s de conciertos servicios sanitarios externos con todas las garant¨ªas.

Algunos se empe?an en decir que son de gesti¨®n privada (no p¨²blica) los hospitales y servicios de salud de gesti¨®n directa a trav¨¦s de f¨®rmulas, tipo empresa publica, fundaci¨®n o ente p¨²blico de derecho privado. Puede ser por defender m¨¢s el bienestar de los que trabajan para el Estado que en el Estado de bienestar, pero tambi¨¦n por ignorancia, no siempre excusable como el caso de un conocido pol¨ªtico para el que el Hospital de Alcorc¨®n estaba "privatizado". Lo preocupante es que blandiendo el coco de la "privatizaci¨®n" con ocasi¨®n y sin ella, no solo se est¨¢ contribuyendo a fosilizar la gesti¨®n sanitaria p¨²blica, sino que se est¨¢ vacunando a los profesionales sanitarios y a la opini¨®n publica contra la privatizaci¨®n real, depredadora de la sanidad p¨²blica y sus valores, que es la que se est¨¢ dando actualmente en la Comunidad Valenciana y de Madrid con la f¨®rmula de las concesiones administrativas que entregan al sector privado mercantil toda la atenci¨®n sanitaria de una comarca en r¨¦gimen de monopolio y con muy poco control p¨²blico la atenci¨®n sanitaria. Esta es la gesti¨®n privada de la que hay que proteger a la sanidad p¨²blica. Y el arma fundamental para ello es el buen gobierno de la sanidad de gesti¨®n p¨²blica.

Jos¨¦ Manuel Freire es profesor de la Escuela Nacional de Sanidad. Presidente del Grupo de Expertos en Buen Gobierno de los Sistemas Sanitarios del Consejo de Europa.