Prevengamos el c¨¢ncer, ?tambi¨¦n el del fumador?

El 95% de los c¨¢nceres de pulm¨®n se deben al consumo de tabaco, con lo que la manera m¨¢s eficaz de evitar la enfermedad consiste en no fumar. En 30 a?os, las pol¨ªticas antitabaco espa?olas han conseguido reducir el n¨²mero de fumadores mayores de 16 a?os hasta un 31,5%, seg¨²n la Encuesta Europea de Salud en Espa?a (2009).

Ahora bien, ?qu¨¦ ocurre con aquellas personas que durante su vida han sido grandes fumadores y a¨²n siguen con riesgo de desarrollar una neoplasia? ?Y las que contin¨²an fumando? Muchos expertos coinciden en que si existiera un cribado de pulm¨®n eficaz disminuir¨ªa la mortalidad del c¨¢ncer m¨¢s letal -actualmente, a los cinco a?os de extirpar el tumor s¨®lo sobrevive un 15%-. La mitad de los casos se diagnostican cuando ya no se puede operar.

El 95% de los c¨¢nceres de pulm¨®n se deben al consumo de tabaco

Reino Unido se plante¨® no costear tratamientos por esta adicci¨®n

Los cribados contra los otros c¨¢nceres elevan del 65% al 95% la supervivencia

No existen pruebas concluyentes sobre la eficacia del TAC ni de la radiograf¨ªa

Encontrar un n¨®dulo a tiempo puede salvar la vida a muchas personas, y aunque los estudios realizados hasta el momento no concluyen que se deban hacer pruebas sistem¨¢ticas, los investigadores no han arrojado la toalla. "Es necesario encontrarlo porque realmente nos encontramos ante un problema de salud p¨²blica", indica Dolores Isla, portavoz de la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica (SEOM). ?Por qu¨¦ no existe a¨²n un cribado de pulm¨®n, igual que lo hay para el c¨¢ncer de colon o de mama?

Los estudios que se han realizado hasta el momento no demuestran que realizar pruebas peri¨®dicas en busca de lesiones malignas en todos los fumadores y ex fumadores disminuya realmente la mortalidad a nivel poblacional. Por el contrario, puede dar lugar a falsos positivos y, por tanto, a intervenciones innecesarias y agresivas (alcanzar los pulmones no es f¨¢cil). Por otro lado, a diferencia del colon o la mama, el pulm¨®n es un ¨®rgano m¨¢s dif¨ªcil de observar. Su tejido y sus intrincadas ramificaciones hacen que un n¨®dulo sea dif¨ªcil de ver y distinguir.

M¨¢s all¨¢ de la evidencia cient¨ªfica sobre la efectividad del cribado, desde algunos sectores tambi¨¦n se ha cuestionado si se deben dedicar recursos p¨²blicos a los fumadores por considerar que el da?o que se infringen se debe a una decisi¨®n propia. Incluso en Reino Unido, un pa¨ªs con fuertes pol¨ªticas antitabaco, el Gobierno lleg¨® a plantearse en 2003 la posibilidad de no costear ciertas enfermedades o procesos que se derivan del abuso del tabaco y, recientemente, si los fumadores deber¨ªan pagar cuotas sanitarias m¨¢s altas por los gastos que ocasionan al sistema p¨²blico de salud.

Para algunos, las pol¨ªticas antitabaco discriminan claramente al fumador y al ex fumador por no considerarlo una persona enferma, como ocurre con otras adicciones, afirma Adonina Tard¨®n, investigadora del Instituto Universitario de Oncolog¨ªa de Asturias, la comunidad espa?ola con m¨¢s personas con c¨¢ncer de pulm¨®n. Tard¨®n considera correcto que las pol¨ªticas contra el tabaco prioricen la prevenci¨®n, pero critica que se dediquen tan pocos recursos a los fumadores. "Existe una gran cantidad de fumadores en los que el mal ya est¨¢ hecho. Para desarrollar la enfermedad tienen que pasar unos 40 a?os. Hoy en d¨ªa, ?qui¨¦n ha pasado ese tiempo fumando? Sobre todo hombres, y tambi¨¦n mujeres, que empezaron a fumar en los a?os setenta, cuando fumar no se ve¨ªa tan mal y no hab¨ªa pol¨ªticas antitabaco", a?ade.

Dejarlo no es f¨¢cil. La sanidad p¨²blica no subvenciona los tratamientos farmacol¨®gicos para dejar de fumar. "El 97% de las personas que intentan dejarlo no lo consiguen", observa. Algunos creen que si se ofreciese un cribado aumentar¨ªa la adherencia a los tratamientos para dejarlo.

Aunque el cribado de pulm¨®n no se practica de forma sistem¨¢tica, s¨ª que se aplica en algunos casos. Josep Morera, neum¨®logo del hospital Trias i Pujol de Badalona que atiende al rey Juan Carlos I en sus chequeos, explica que al Monarca se le realiza un TAC peri¨®dico por tratarse de un fumador (h¨¢bito que ha abandonado desde la intervenci¨®n para extirparle un n¨®dulo que ha resultado ser benigno). Para el especialista, a pesar de las incertezas y aunque no sea adecuada la exploraci¨®n de todo fumador o ex fumador, s¨ª resulta recomendable en aquellos pacientes en los que se haya detectado alguna patolog¨ªa respiratoria, como un enfisema.

Laureano Molins L¨®pez-Rod¨®, jefe del servicio de cirug¨ªa tor¨¢cica del hospital Cl¨ªnic de Barcelona que oper¨® al Rey, tambi¨¦n cree necesario avanzar en esta direcci¨®n: "En c¨¢ncer tenemos los big four, que son el colon, la mama, la pr¨®stata y el pulm¨®n. En los tres primeros, en sus estudios y programas de cribado de diagn¨®stico precoz se ha conseguido en 20 a?os pasar de un 60% o un 65% de supervivencia a entre 80-95%, con que significa que esos programas de cribado sirven. En pulm¨®n no se ha hecho nunca a pesar de ser el tumor m¨¢s frecuente y el que m¨¢s mata". Y a?ade: "Selectivamente es algo que hoy no est¨¢ establecido pero que en los pr¨®ximos a?os creo que llegar¨¢".

Hasta ahora, los estudios han evaluado diferentes tecnolog¨ªas. Las candidatas m¨¢s firmes, la radiograf¨ªa (muchas veces combinada con prueba de esputo) y la Tomograf¨ªa Computerizada de T¨®rax (TAC). Esta ¨²ltima ha resultado m¨¢s eficaz en casos individuales. El problema est¨¢ en que todos los estudios presentan salvedades metodol¨®gicas que hacen que no sean concluyentes. Entre otras, no haber seguido a suficientes personas, no haberlo hecho por suficiente tiempo o no comparar datos con sujetos que no fuman.

Incluso en alguno de ellos aparece, como siempre que se trata del tabaco, la sombra alargada de las tabacaleras. As¨ª ocurre con el estudio publicado en el a?o 2006 por el New England Journal of Medicine. Indicaba que el TAC pod¨ªa disminuir la mortalidad en un 80%. Poco despu¨¦s se descubri¨® que la autora principal hab¨ªa recibido financiaci¨®n por parte de la industria tabacalera. "Aunque en los a?os ochenta se opon¨ªan a los estudios sobre cribados, ahora parece que les interesa que se diga que funcionan porque emiten un mensaje tranquilizador", afirma Morera.

Al poco tiempo, otro estudio concluy¨® que el cribado pod¨ªa hacer m¨¢s mal que bien por la gran cantidad de falsos positivos que pod¨ªan llevar a intervenciones innecesarias y con efectos importantes en la calidad de vida del paciente.

Se espera que a finales de este a?o se hagan p¨²blicos los resultados del mayor estudio sobre cribado liderado por el National Cancer Institute de EE UU. Se compara el uso del TAC con la radiograf¨ªa en m¨¢s de 53.000 fumadores y ex fumadores. "Estamos esperando los datos, este estudio nos va a indicar por d¨®nde ir", afirma Isla: "El problema de estas investigaciones es que requieren mucha poblaci¨®n, un intervalo de tiempo largo y tienen un coste elevado".

Los estudios indican que si existiera una buena prueba de cribado realmente eficaz no se dirigir¨ªa a todo el mundo. Habr¨ªa que realizarla en fumadores de un paquete al d¨ªa durante m¨¢s de 20 a?os. Tanto en hombres como en mujeres de entre 50 y 74 a?os. Este rango de edad es el que utilizan algunos de los estudios revisados.

En Espa?a, m¨¢s de 1.298.000 personas se corresponden con este perfil, seg¨²n el informe de evaluaci¨®n de cribado de pulm¨®n que el a?o pasado realiz¨® la Agencia de Evaluaci¨®n de Tecnolog¨ªas Sanitarias de la Xunta de Galicia, con financiaci¨®n de los ministerios de Sanidad y el de Ciencia y Tecnolog¨ªa.

El estudio concluye que hoy no hay un cribado eficaz. Tambi¨¦n indica que los recursos a destinar ser¨ªan muchos. "Saturar¨ªamos el sistema sanitario en neumolog¨ªa", indica uno de sus autores, Alberto Ruano-Ravi?a, epidemi¨®logo de la Universidad de Santiago de Compostela. "Resulta m¨¢s rentable que esta inversi¨®n se dedique a prevenir".

Para algunos especialistas, los trabajadores de ciertos sectores que fuman ser¨ªan firmes candidatos a un cribado. "A d¨ªa de hoy, si se seleccionase muy bien a quien hacer el TAC ser¨ªa ¨²til. El valor predictivo sube al 47% si se dirige a la poblaci¨®n adecuada, como los trabajadores expuestos a ciertas sustancias qu¨ªmicas en los que se ha visto que hay m¨¢s tumores", indica Tard¨®n.

A¨²n se pueden sumar m¨¢s factores de riesgo, como la gen¨¦tica. "Si hay un precedente familiar de primer grado", a?ade la investigadora. Los estudios de Tard¨®n tambi¨¦n indican que existe un gradiente social: los hombres con menor nivel educativo fuman m¨¢s y suponen el 78% de los enfermos de c¨¢ncer de pulm¨®n.

Seg¨²n Ruano-Ravi?a, aunque hay casos en los que el TAC permite detectar lesiones antes de que haya s¨ªntomas y actuar, la realidad es que en muchos casos la neoplasia tan solo resulta visible en estadios avanzados. Se act¨²a un poco antes, pero la vida del paciente se puede alargar unos meses. En definitiva, la mortalidad no disminuye. "Si hubiese un cribado capaz de detectar el c¨¢ncer en fase I ser¨ªa lo ideal", observa. "Ahora los c¨¢nceres de pulm¨®n en fase I se detectan cuando hay sintomatolog¨ªa o por casualidad", a?ade.

Las dificultades de observaci¨®n hacen que tampoco sea f¨¢cil determinar la periodicidad con que se deber¨ªa aplicar el cribado. En el caso del pulm¨®n, las lesiones precancerosas no s¨®lo son m¨¢s dif¨ªciles de detectar con las t¨¦cnicas actuales, sino que dependiendo del tipo de tumor la evoluci¨®n puede ser m¨¢s o menos r¨¢pida. Seg¨²n estudios publicados, se producen 20 divisiones celulares hasta que el tumor tiene un tama?o de un mil¨ªmetro. Unas 22 hasta que es visible y 28 hasta que es claramente visible con tomograf¨ªa. Cuando se ha dividido entre 35 y 41 veces puede haber alcanzado un tama?o aparente y letal, unos 10 cent¨ªmetros. Para que se produzca cada una de estas divisiones deben pasar unos 40 d¨ªas. O sea, que para que el tumor sea realmente detectable deber¨ªan transcurrir dos a?os y medio.

Los cient¨ªficos buscan t¨¦cnicas de cribado alternativas al TAC. "La biolog¨ªa molecular tiene mucho que decir, hay prometedores estudios con aspirados bronquiales, o con muestras de esputo", afirma Isla. En este sentido, se est¨¢ investigando en marcadores gen¨¦ticos y en el an¨¢lisis m¨¢s efectivo de muestras biol¨®gicas. Tambi¨¦n se est¨¢ mejorando la t¨¦cnica del broncoscopio (un instrumento que se introduce por la boca para alcanzar los pulmones).

M¨¦dicos e investigadores est¨¢n de acuerdo en que invertir en prevenci¨®n pasa, en primer lugar, por aplicar medidas que eviten que los j¨®venes no empiecen a fumar. Ahora bien, "tambi¨¦n es necesario dedicar recursos dirigidos a los fumadores", afirma Tard¨®n. Por un lado, "las terapias para tratar el tabaquismo deber¨ªan estar accesibles en todos los centros de atenci¨®n primaria. Se ha demostrado que los f¨¢rmacos para dejar de fumar son eficaces y no est¨¢n subvencionados. El tabaquismo es una adicci¨®n como otras", afirma Tard¨®n.

"Y adem¨¢s hay que dedicar esfuerzos para lograr un cribado, porque las campa?as han conseguido reducir el consumo, pero existe una franja de poblaci¨®n que empez¨® a fumar hace a?os, cuando no exist¨ªa esta conciencia, hab¨ªa publicidad y se pod¨ªa fumar en todas partes. Son quienes ahora est¨¢ desarrollando los tumores", concluye Tard¨®n.