Un error humano fatal que remat¨® la tragedia

Era su primer d¨ªa. Las nueve de la noche, a punto de acabar el turno. Lo hab¨ªa dedicado a ayudar a sus dos compa?eras y a familiarizarse con una unidad nueva y altamente especializada: la UCI de neonatos del hospital Gregorio Mara?¨®n. Entonces lleg¨® una urgencia. Un beb¨¦ prematuro ingresado en el hospital empeor¨® y lo trasladaron a la UCI. La enfermera novata, de 22 a?os pero con experiencia de varios meses en otras unidades, no se ocup¨® del nuevo paciente. Lo atendieron el m¨¦dico y las dos enfermeras expertas, seg¨²n relata el informe preliminar de la Inspecci¨®n que hizo p¨²blico la Consejer¨ªa de Sanidad.

Era la hora de dar de comer a los dos beb¨¦s -uno de ellos era Ryan, nacido por ces¨¢rea un d¨ªa antes de la muerte de su madre, Dalila, la primera v¨ªctima mortal de gripe A- ingresados. Iba a hacerlo la auxiliar, pero le piden que ayude con la urgencia. La enfermera novata "se ofrece", asegura el informe. Al primer beb¨¦ le administra la nutrici¨®n enteral correctamente. Con Ryan se equivoca. En lugar de conectar el tubo con la sonda nasog¨¢strica, lo hizo por la v¨ªa venosa. Una hora y cuarto m¨¢s tarde, cuando ya hab¨ªa pasado la dosis pautada, son¨® el aviso de la bomba. Una enfermera del turno de noche advirti¨® el error.

Ya no se pudo salvar al beb¨¦. Pensaron incluso en hacerle una exanguinotransfusi¨®n (limpieza de sangre), pero ya estaba muy grave. Muri¨® a las 11.30 de la ma?ana. El informe concluye con la recomendaci¨®n de instalar "mecanismos t¨¦cnicos que impidan la compatibilidad" en los productos que se administran por diferentes v¨ªas.