La ¨²ltima frontera del trasplante

En 1905 se practic¨® el primer trasplante del que hay constancia (de c¨®rnea). Un siglo despu¨¦s, este tipo de tratamiento ha evolucionado espectacularmente hasta alcanzar en los ¨²ltimos a?os retos propios de la ciencia ficci¨®n. En 2005 lleg¨® el primer injerto de cara (Francia), en 2008 el de brazos (Alemania) y hace unas semanas, el primero de piernas, que coordin¨® el cirujano Pedro Cavadas en el hospital La Fe de Valencia. ?Cu¨¢l ser¨¢ el pr¨®ximo alarde quir¨²rgico? ?De ¨²tero, de ojos? ?Dejar¨¢ el trasplante de cerebro de ser una fantas¨ªa literaria como ha sucedido ya con el de cara?

No parece que la edad de oro de los trasplantes espectaculares vaya a extenderse por mucho m¨¢s tiempo. Quiz¨¢s haya alguno m¨¢s, como el trasplante de brazo "por encima del hombro" que estudia practicar el cirujano valenciano Pedro Cavadas, como anunci¨® el viernes pasado. Pero los especialistas apuntan que el futuro pasa por la fabricaci¨®n de ¨®rganos a partir de biomateriales y el empleo de c¨¦lulas madre del propio paciente que esquivar¨ªan los problemas de rechazo, uno de los grandes inconvenientes de esta t¨¦cnica, y la escasez de donaciones. El trasplante convencional (extraer tejidos u ¨®rganos de una persona para injertarlos en otra) podr¨ªa est¨¢ llegando al final de su recorrido por limitaciones t¨¦cnicas (se desconoce c¨®mo reconectar secciones del sistema nervioso central) y ¨¦ticas: "No todo lo que se puede hacer se debe hacer", como indica el responsable de la Organizaci¨®n Nacional de Trasplantes, Rafael Matesanz.

"No todo lo que se puede hacer se debe hacer", indica Rafael Matesanz

La pol¨¦mica rodea al trasplante de ¨²tero, un ¨®rgano no vital

El trasplante de cerebro en realidad ser¨ªa un injerto de cuerpo

Hace un mes se practic¨® el primer implante de ¨®rgano sint¨¦tico

Un ejemplo de este ¨²ltimo caso es el pol¨¦mico trasplante de ¨²tero. Existen opiniones encontradas sobre si est¨¢ o no justificado. T¨¦cnicamente es posible y no supondr¨ªa mucha mayor dificultad que el de ri?¨®n. Pero ?vale la pena en t¨¦rminos de coste-beneficio? El equipo del Hospital Universitario Sahlgrenska de Gotemburgo (Suecia), que est¨¢ trabajando en ello para principios de 2012, sostiene que s¨ª. La paciente, Sara Ottson, de 25 a?os, padece el s¨ªndrome Rokitanski-K¨¹ster-Hauser, que afecta a 1 de cada 5.000 mujeres y que implica nacer sin ¨²tero y sin algunas partes de la vagina. Sara quiere tener un hijo y lo har¨¢ gracias a su madre, Eva Olson, de 56 a?os, que ser¨¢ la donante y que le prestar¨¢ el ¨®rgano en el que la receptora fue gestada. ?ste es, sin embargo, el menor de los debates ¨¦ticos que plantea la intervenci¨®n. "Como madre me han planteado todas estas preguntas. Es la ¨²nica forma en la que mi hija podr¨ªa tener un beb¨¦", respondi¨® Eva a la BBC en una entrevista. "Las dos somos mujeres muy racionales y pensamos que solo se trata de un ¨®rgano".

La cuesti¨®n de fondo es si el hecho de que Sara pueda tener un hijo (que ser¨ªa concebido por t¨¦cnicas de reproducci¨®n asistida y nacer¨ªa por ces¨¢rea ya que el ¨²tero trasplantado no soportar¨ªa un parto natural) compensa todos los riesgos a los que se exponen madre e hija. Es decir, una intervenci¨®n previa de unas tres horas para extraer el ¨®rgano de la madre (con todos los peligros que ello supone) seguida de una compleja operaci¨®n de implante de otras tres horas con la dificultad a?adida de la dif¨ªcil ubicaci¨®n del ¨²tero y la reconexi¨®n de los dos largos vasos sangu¨ªneos que alimentan al ¨®rgano. Adem¨¢s, se desconoce si el ¨²tero en su nueva ubicaci¨®n puede ser completamente (o incluso suficientemente) funcional para poder soportar un embarazo y llevarlo a t¨¦rmino.

Todo ello mientras se somete a la madre a la agresiva medicaci¨®n inmunosupresora que se administra a los receptores de trasplantes para evitar que rechacen el injerto y sin perder de vista que, si todo sale bien, habr¨¢ que extirpar el ¨²tero a la madre cuando d¨¦ a luz, lo que supone una nueva cita con el bistur¨ª.

En el caso de la sanidad espa?ola, a¨²n es m¨¢s cuestionable que una red p¨²blica, con unos recursos cada vez m¨¢s justos, deba de correr con los gastos en un caso en el que no se trata de salvar una vida, como en un trasplante de coraz¨®n, pulm¨®n o h¨ªgado, sino de ofrecer a una mujer la posibilidad de sentir la maternidad.

El codirector del Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) y jefe de servicio de ginecolog¨ªa y obstetricia del hospital La Fe de Valencia, Antonio Pellicer, se ha mostrado partidario de esta posibilidad para quien carezca de ¨²tero y quiera experimentar la gestaci¨®n en primera persona. Este investigador ha indicado en distintas ocasiones que habr¨ªa demanda de mujeres para someterse a esta intervenci¨®n y que no hay que desde?ar la importancia del deseo de ser madre.

Rafael Matesanz no es de la misma opini¨®n. El responsable de la ONT, el organismo encargado de conceder la autorizaci¨®n en Espa?a, cree que este caso es un ejemplo de que no todo lo que t¨¦cnicamente puede hacerse debe hacerse. Matesanz destaca que para ser madre hay alternativas ¨²tiles que van desde la maternidad subrogada (los llamados vientres de alquiler, el acuerdo econ¨®mico para que una mujer geste un hijo ajeno) hasta la adopci¨®n. Adem¨¢s, insiste en que el ¨²tero no es un ¨®rgano vital como pueda ser un coraz¨®n, un pulm¨®n o un h¨ªgado. Es cierto que tampoco lo son unas piernas, un brazo o una cara. Sin embargo, en estos casos, s¨ª exist¨ªa un saldo positivo en la relaci¨®n coste-beneficio. "Si faltan dos brazos el grado de discapacidad es enorme, no puedes comer, abrir una puerta... en estos casos merece la pena pasar por una operaci¨®n compleja, la inmunosupresi¨®n y una larga rehabilitaci¨®n porque aportas autonom¨ªa a la persona y se mejora sustancialmente su calidad de vida". Lo mismo supone con la cara (hay pacientes con problemas de degluci¨®n por no hablar del rechazo social que sufren) o las piernas, siempre que no existan pr¨®tesis que permitan a la persona moverse con libertad. "En estos casos se solucionan problemas que no tendr¨ªan remedio de otra forma m¨¢s all¨¢ del trasplante", explica Matesanz.

"No es mi campo, pero considero que hay una desproporci¨®n entre medios y beneficios a obtener", a?ade respecto al trasplante de ¨²tero el cirujano Tom¨¢s G¨®mez C¨ªa, director de la unidad de gesti¨®n cl¨ªnica de cirug¨ªa pl¨¢stica y grandes quemados del hospital Virgen del Roc¨ªo de Sevilla y responsable del segundo trasplante de cara hecho en Espa?a.

El desequilibrio entre riesgos y beneficios, como advierten distintos especialistas en el trasplante de ¨²tero, marcar¨ªa uno de los l¨ªmites de esta t¨¦cnica. Otro tiene que ver con el desarrollo de la tecnolog¨ªa y el conocimiento cient¨ªfico.

A medida que avanz¨® la investigaci¨®n se fueron sucediendo los ¨¦xitos m¨¦dicos. Tras el primer trasplante de c¨®rnea (1905) lleg¨® d¨¦cadas m¨¢s tarde el de ri?¨®n (1954) y de coraz¨®n (1967). Entre otros, esta t¨¦cnica se aplica tambi¨¦n en la piel, pulm¨®n, h¨ªgado, hueso, p¨¢ncreas y colon; adem¨¢s de cara, piernas, brazos o pared abdominal. En el ¨¢rea ocular se ha logrado resolver con ¨¦xito el trasplante de limbo corneal o de gl¨¢ndulas lacrimales. Incluso de p¨¢rpados, uno de los puntos m¨¢s cr¨ªticos del trasplante de cara, ya que los p¨¢rpados son muy susceptibles a infecciones que pueden acabar en ceguera. Sin embargo, la medicina a¨²n no es capaz de hacer frente a un trasplante de ojos, por ejemplo. Para trasplantar un globo ocular e injertarlo en el donante har¨ªa falta cortar el nervio ¨®ptico, el cable que transmite la visi¨®n al cerebro. "Pero una vez seccionado, no sabemos c¨®mo regenerarlo", apunta Matesanz. "Lo mismo pasar¨ªa con los o¨ªdos". Este problema es el que est¨¢ detr¨¢s de la imposibilidad de devolver la movilidad a pacientes con paraplejias o tetraplejias. Una vez seccionada la m¨¦dula, no hay forma de volver a conectar las conexiones nerviosas interrumpidas del sistema nervioso central.

Por este motivo tampoco ser¨ªa posible trasplantar un cerebro, una intervenci¨®n que implicar¨ªa seccionar el sistema nervioso central al separar el ¨®rgano de la m¨¦dula y del resto de conexiones (o¨ªdo, vista). Se han trasplantado c¨¦lulas de la sustancia negra del cerebro, una t¨¦cnica experimental para combatir el p¨¢rkinson. Pero el trasplante de cerebro sigue siendo un reto propio de la ciencia ficci¨®n o la literatura fant¨¢stica.

Ese hipot¨¦tico injerto tendr¨ªa sentido, por ejemplo, en el caso de personas que padecieran una enfermedad degenerativa que estuviera afectando al cuerpo (una esclerosis lateral amiotr¨®fica, por ejemplo), pero no a su cerebro. Ser¨ªa la forma de rescatar un cerebro (y por ello una vida y una persona) de un cuerpo enfermo. Aunque m¨¢s que de cerebro habr¨ªa que referirse a este tipo de operaci¨®n como trasplante de cuerpo. En este ¨®rgano es donde reside la vida y la personalidad. Y la regla de oro de la donaci¨®n es que los ¨®rganos se extraen cuando el paciente se encuentra en estado de muerte cerebral, por lo que, en esta situaci¨®n, el cerebro no se podr¨ªa trasplantar. Lo que sucede en este caso es que lo que se donar¨ªa ser¨ªa el cuerpo para servir de recept¨¢culo al cerebro, que, en esencia, ser¨ªa el receptor. Lo que ya comienza a ser una realidad es el desarrollo de ¨®rganos o tejidos creados con c¨¦lulas madre, el camino por donde discurrir¨¢ el futuro de la terapia de trasplantes a juicio de Matesanz o G¨®mez C¨ªa.

Existe una primera experiencia de ¨¦xito. A principios de junio, cirujanos del hospital Karolinska de Estocolmo (Suecia) trasplantaron a un enfermo con c¨¢ncer de 36 a?os una tr¨¢quea sint¨¦tica. B¨¢sicamente, se trata de un tubo (un compuesto polim¨¦rico) poroso colonizado por c¨¦lulas madre que es una r¨¦plica perfecta de la tr¨¢quea original del paciente y que se tarda pocos d¨ªas en confeccionar.

El hospital Cl¨ªnic de Barcelona ya realiz¨® una intervenci¨®n similar en 2008. En esta caso se us¨® una tr¨¢quea de donante que, tras someterse a una limpieza especial para eliminar las c¨¦lulas del donante susceptibles de despertar una reacci¨®n de rechazo, fue recubierta por c¨¦lulas del receptor (epiteliales de la nariz y c¨¦lulas madre de la cadera). La mira est¨¢ puesta ahora en ¨®rganos complejos. Hay pruebas con animales en vejiga o tejido cavernosa del pene. Un equipo de la ONT, el hospital Gregorio Mara?¨®n de Madrid y la Universidad de Minnesota trabaja en la creaci¨®n de corazones, h¨ªgados o ri?ones bioartificiales bajo una filosof¨ªa similar a la experiencia del Cl¨ªnic de 2008.

En el horizonte final est¨¢ la posibilidad de crear ¨®rganos de repuesto para sustituir corazones, pulmones o h¨ªgados enfermos solo con c¨¦lulas madre, aprovechando su extraordinaria capacidad de proliferaci¨®n y diferenciaci¨®n. Pero a¨²n quedan muchos obst¨¢culos que salvar.