A prop¨®sito del copago sanitario y sus alternativas

La opci¨®n m¨¢s barajada durante los ¨²ltimos tiempos para afrontar las dificultades del gasto sanitario es la que gira en torno al copago de algunas prestaciones; pero, antes de abordar esta cuesti¨®n, se?alemos algunos puntos b¨¢sicos: Espa?a es uno de los pa¨ªses con mayor esperanza de vida y algo tendr¨¢ que ver en ello su sistema de salud; este mismo sistema es considerado uno de los mejores del mundo pese a que el gasto sanitario, si lo comparamos con otros pa¨ªses avanzados, no sobresale por su magnitud; y la formaci¨®n de los m¨¦dicos en nuestro pa¨ªs se encuentra reconocida internacionalmente por su calidad.

De lo anterior se desprende que cualquier modificaci¨®n relevante de nuestro sistema de salud tiene que adoptarse con rigor, an¨¢lisis y prudencia. En particular, conviene tener presente que el gasto sanitario no se comporta como el resto del gasto p¨²blico porque depende de variables cuyo control se resiste al control del Gobierno. ?ste s¨ª puede programar las inversiones en infraestructuras o proyectar las previsiones de poblaci¨®n en el terreno educativo; pero no puede evitar, y a menudo ni siquiera prever, ciertos factores, tanto coyunturales -por ejemplo, la importancia de una epidemia de gripe-, como estructurales. Estos ¨²ltimos son los que mayor influencia ejercen a largo plazo sobre el crecimiento del gasto sanitario: as¨ª sucede, en general, con los avances tecnol¨®gicos y farmacol¨®gicos, la prolongaci¨®n de la edad media de vida y los aumentos ex¨®genos de poblaci¨®n. Adem¨¢s, en sanidad se constata un rasgo ausente de otros ¨¢mbitos del gasto p¨²blico: el decisor de la mayor parte del sanitario no son las autoridades administrativas, sino sus prescriptores: el personal m¨¦dico y de enfermer¨ªa.

Ser¨ªa un acto de pereza no analizar la gesti¨®n y la racionalizaci¨®n de los recursos sanitarios

Advi¨¦rtase que ninguna de las anteriores especificidades se resuelve con el copago. Aun as¨ª, se?alemos algunos aspectos de este. Primero, la implantaci¨®n del copago tiene su propio gasto porque la gesti¨®n del cobro no es gratuita: precisa de personal, de medios electr¨®nicos y el respeto a una legislaci¨®n administrativa compleja. Segundo, si la magnitud del copago se vincula al nivel de renta, de forma que paguen m¨¢s quienes m¨¢s ganan, su efecto disuasorio ser¨¢ muy limitado porque los mayores usuarios de la sanidad p¨²blica son los pensionistas, y sus ingresos medios no son, precisamente, para encender cohetes. Por otra parte, la gesti¨®n de cobro se encarecer¨¢ en este supuesto al resultar necesario entrelazar la informaci¨®n tributaria y de la Seguridad Social con la sanitaria: en definitiva, m¨¢s burocracia y coste.

Por otra parte, algunas declaraciones favorables al copago han insistido, sobre todo, en dos ejemplos: el indebido uso de las urgencias hospitalarias para atender patolog¨ªas ambulatorias y el abusivo uso de los medicamentos subvencionados por el sistema de salud. Sin embargo, este ¨²ltimo pierde cr¨¦dito si se tiene en cuenta la actual informatizaci¨®n de la prescripci¨®n de medicinas y el control individualizado que se ejerce sobre las recetadas a los enfermos cr¨®nicos. Resulta posible, pues, individualizar las presunciones de abuso o de praxis inadecuada.

Sabemos que existe el uso inapropiado de los servicios hospitalarios de urgencias; pero, ?cu¨¢l es su impacto econ¨®mico? Podr¨ªamos saberlo, a poco que se emplease la informaci¨®n cl¨ªnica y el coste asociado al acto m¨¦dico aplicado. Solo de este modo se conocer¨¢ la dimensi¨®n real del abuso y la idoneidad del copago. Idoneidad que, en todo caso, se puede resentir de la aplicaci¨®n de distintos criterios por los servicios de urgencias para fijar lo "no urgente". En unos casos, por benevolencia hacia el usuario; en otros, para ganar fama de duro y mantenerlo alejado.

Aun superados los inconvenientes apuntados, debemos reconocer que, en las circunstancias actuales, el copago apenas evita que exista un fuerte est¨ªmulo a utilizar los hospitales, porque no existe una asistencia sanitaria, complementaria de la hospitalaria, que ofrezca similar confianza. Una asistencia inclusiva, por ejemplo, de una mejor informaci¨®n al usuario sobre los recursos ordinarios disponibles, la atenci¨®n m¨¦dica telef¨®nica, la ampliaci¨®n del ¨¢mbito de trabajo permitido al personal de enfermer¨ªa y una organizaci¨®n flexible de la asistencia urgente no hospitalaria.

Antes de plantear el copago recordemos tambi¨¦n que el sistema de salud consume un amplio abanico de gastos de funcionamiento, una importante inversi¨®n acumulada en equipamiento y un fuerte cap¨ªtulo de personal. As¨ª, pues, ser¨ªa como m¨ªnimo un acto de pereza no analizar previamente la gesti¨®n de los anteriores recursos. Y aqu¨ª, las oportunidades de racionalizaci¨®n tambi¨¦n resultan posibles. La rigidez marca las relaciones entre el personal sanitario, con un estrechamiento de las funciones individuales que conduce a que convivan servicios saturados con otros en los que abunda la laxitud. Nuestros quir¨®fanos y otras instalaciones asistenciales no funcionan el tiempo que podr¨ªan. Incluso aspectos elementales, como el ahorro de tiempo en desplazamientos internos, parecen descuidados. El profesional del sistema de salud no titubea al se?alar aspectos mejorables, pero un err¨®neo sentido de la profesionalidad conduce a que no se detenga la medicina defensiva practicada por quienes carecen de la experiencia cl¨ªnica necesaria o del sentido de responsabilidad necesario. Unas conductas que, por otra parte, ponen en tela de juicio la existencia de una jerarqu¨ªa eficaz en el sistema de salud.

Existe, finalmente, otro recurso posible antes de plantearse el copago: lograr el ahorro de dinero mediante la gesti¨®n empresarial de aquellas parcelas que no forman parte del n¨²cleo duro de la asistencia sanitaria. Conseguir, al mismo tiempo, que esa gesti¨®n permita a los responsables de los centros sanitarios centrarse en la mejora de la salud de los ciudadanos, en lugar de dispersar su tiempo en el seguimiento del control del aparataje, el suministro de s¨¢banas o la caducidad de los reactivos. Eso s¨ª: estableciendo unas reglas de juego, para los proveedores externos, que sean las propias de un regulador celoso del euro p¨²blico y experto en las lides correspondientes.

?Copago? Cuidado, porque podemos estar matando las moscas a ca?onazos.

Manuel L¨®pez Estornell es doctor en Econom¨ªa.