La importancia de la inmunidad colectiva en la vuelta a la normalidad

Una vez contenida la expansi¨®n de la pandemia del COVID-19 en Espa?a, toca planificar la vuelta a una relativa normalidad. El proceso debe ser tan cauteloso y paulatino como sea necesario para evitar rebrotes que echar¨ªan a perder lo que tanto ha costado conseguir, pero tambi¨¦n ¨Csiempre dentro de dicha restricci¨®n¨C tan r¨¢pido como sea posible, ya que cada d¨ªa que perdura el confinamiento incrementa la colosal factura econ¨®mica y prolonga el drama que puede suponer particularmente para ni?os, mujeres maltratadas, trastornados ps¨ªquicos, inquilinos de peque?os y oscuros pisos sobreocupados o incluso infraviviendas, etc.

Dado que el virus sigue circulando, no podemos aspirar a erradicar los contagios por completo, sino que se trata de evitar una nueva expansi¨®n de la epidemia, lo que equivale a mantener su ritmo reproductivo(R) por debajo del umbral cr¨ªtico de 1. R es el n¨²mero de personas que cada infectado contagia de media antes de curarse o fallecer. Para valores por debajo de 1 los infectados disminuyen con el tiempo, y para valores por encima aumentan, y adem¨¢s de forma acelerada: por ejemplo, con R = 2 cada infectado contagia de media a dos personas, que a su vez contagian de media a otras dos, es decir, cuatro entre ambos, que a su vez entre todos contagian (de media) a ocho, que en el siguiente ciclo se convierten en 16, etc. La leyenda sobre la recompensa solicitada por el inventor del ajedrez ilustra lo vertiginoso que acaba siendo este tipo de crecimiento, denominado exponencial.

Sin embargo, el modelo exponencial solo es v¨¢lido mientras R se mantiene constante, lo cual solo se da cuando no se toman medidas de contenci¨®n y cuando toda la poblaci¨®n es susceptible de infectarse, es decir, que aun nadie se ha hecho inmune contra la enfermedad al superarla ni tampoco hay vacuna que proporcione inmunidad. El ritmo reproductivo en estas circunstancias (sin medidas de contenci¨®n ni inmunidad en la poblaci¨®n) se llama ritmo reproductivo b¨¢sico (R₀), y se considera una constante de la epidemia, que inicialmente la mayor¨ªa de las fuentes estimaron entre 2 y 3 para el COVID-19, aunque posteriormente se publicaron tambi¨¦n valores sustancialmente superiores. (A menudo este t¨¦rmino se usa err¨®neamente para referirse al ritmo reproductivo en general, tambi¨¦n cuando ya hay en marcha medidas y ha surgido inmunidad en la poblaci¨®n). Para entender, de forma simplificada, c¨®mo puede reducirse R, conviene expresarlo como el producto de los siguientes cuatro factores:

1. El n¨²mero de d¨ªas que el infectado es capaz de transmitir la enfermedad (es decir, hasta que se le a¨ªsla, o bien, si eso no ocurre, hasta que termina el ciclo infeccioso).

2. El promedio de contactos diarios de una persona.

3. La proporci¨®n de contactos potencialmente contagiosos con otra persona (es decir, que resultan en contagio, a no ser que la otra persona es inmune).

4. La proporci¨®n de la poblaci¨®n que no es inmune y por tanto susceptible de infectarse.

?Y c¨®mo se puede influir en cada uno de estos factores, para conseguir (como se ha hecho en Espa?a) que R caiga por debajo de 1?

1. El ciclo infeccioso podr¨ªa disminuirse gracias al arsenal terap¨¦utico cada vez mayor, pero la clave para bajar este factor pasa sobre todo por detectar en la mayor medida posible los casos (aun) ocultos para aislarlos, teniendo en cuenta tambi¨¦n la elevada contagiosidad antes de la aparici¨®n de s¨ªntomas. Tecnolog¨ªas de rastreo pueden ayudar a identificar a personas que han estado en contacto con un infectado, si bien la disponibilidad de kits de prueba supone una limitaci¨®n en estos momentos.

2. Este factor se ha reducido dr¨¢sticamente con el confinamiento, pero con su levantamiento inevitablemente volver¨¢ a subir, por lo que debe compensarse con una bajada en algunos de los dem¨¢s factores.

3. Este factor se ha reducido mediante precauciones como distanciamiento, lavado de manos, mascarillas, etc., y cabe la esperanza de que tambi¨¦n la previsible subida de la temperaturas en los pr¨®ximos meses podr¨ªa ayudar, al dificultar (sin llegar a anular) la transmisi¨®n del virus.

4. No habiendo vacuna, al principio de una epidemia este factor no influye, ya que con el 100% de la poblaci¨®n susceptible de infectarse su valor es 1, pero va cayendo conforme los que superan la enfermedad se vuelven inmunes.

Vamos a centrarnos en este cuarto factor que ahora cobra relevancia y puede suponer una importante ayuda. No hay ninguna duda de que los casos de COVID-19 notificados son solo una peque?a minor¨ªa de los casos reales, ya que sobre todo entre los j¨®venes la enfermedad trascurre mayoritariamente de forma leve o asintom¨¢tica, por lo que se da por hecho que hay un gran n¨²mero de casos no diagnosticados, si bien desconocemos su magnitud. Ignoramos tanto la prevalencia actual de la enfermedad ¨Cla proporci¨®n de la poblaci¨®n actualmente contagiosa al tener el virus, detectable mediante prueba de PCR¨C como la seroprevalencia ¨C la proporci¨®n de la poblaci¨®n que se ha hecho inmune. Estos ¨²ltimos son los que al superar la enfermedad han desarrollado anticuerpos contra el virus, detectables mediante los llamados tests r¨¢pidos.

Para poner un ejemplo (que va en l¨ªnea con una estimaci¨®n muy gruesa para Espa?a del Imperial College de Londres de finales de marzo o los primeros resultados preliminares de un estudio de campo en un pueblo alem¨¢n en la frontera con Holanda, muy afectado por la epidemia), supongamos que hay una seroprevalencia del 15%. Implicar¨ªa que solo el 85% de la poblaci¨®n seguir¨ªa siendo susceptible de infectarse, con lo que el cuarto factor habr¨ªa bajado a 0,85, suponiendo una reducci¨®n de R en un 15%. (T¨¦ngase en cuenta que por el efecto multiplicativo del factor 0,85, que aparece en cada nuevo ciclo de contagios, el n¨²mero total de contagios se reduce en mucho m¨¢s de un 15%.) De esta forma, la inmunidad individual de algunos proporciona indirectamente tambi¨¦n cierta protecci¨®n a los que a¨²n son susceptibles de infectarse, al ralentizar la diseminaci¨®n de la epidemia. Gracias a este fen¨®meno, R puede caer por debajo de 1, seg¨²n las circunstancias con o sin la ayuda de medidas de contenci¨®n, en cuyo caso se habla de inmunidad colectiva (o tambi¨¦n de grupo o de reba?o).

Por tanto, conocer la seroprevalencia es fundamental para poder estimar la magnitud de este efecto beneficioso. Con este fin, el Instituto de Salud Carlos III est¨¢ poniendo en marcha un estudio seroepidemiol¨®gico con el apoyo del Instituto Nacional de Estad¨ªstica sobre una muestra aleatoria de unas 62 mil personas, que se someter¨¢n a las pruebas de detecci¨®n de anticuerpos. Se ha optado por una muestra tan grande para obtener estimaciones representativas de seroprevalencia para todas las provincias y ciudades aut¨®nomas, teniendo en cuenta que se esperan grandes diferencias geogr¨¢ficas, que pueden llevar a una discriminaci¨®n geogr¨¢fica en la estrategia de desescalada. Presumiblemente la seroprevalencia en las zonas m¨¢s afectadas ser¨¢ mayor que en aquellas en las que la epidemia a¨²n no se hab¨ªa expandido tanto antes del confinamiento. Por ello, aquellos que m¨¢s sufrieron la epidemia podr¨ªan beneficiarse de un levantamiento m¨¢s r¨¢pido al disponer de una mayor inmunidad colectiva. Ser¨ªa el caso de Madrid, si bien por otro lado hay que tener en cuenta que en las grandes ciudades densamente pobladas el distanciamiento social es m¨¢s dif¨ªcil, lo que obliga a una mayor precauci¨®n al revertir las medidas.

Dependiendo del tiempo que perdura la inmunidad, que a¨²n es una inc¨®gnita, podr¨ªa suponer tambi¨¦n una ayuda frente a futuras oleadas de la epidemia, mientras no dispongamos de vacuna. Por otro lado, una mayor seroprevalencia implicar¨ªa una menor virulencia del virus, ya que, ante un mayor n¨²mero de incidencia acumulada, los fallecidos y hospitalizados supondr¨ªan una proporci¨®n menor. Con los correspondientes ajustes por las diferentes estructuras de edad, estas tasas deber¨ªan de ser parecidas en los diferentes territorios espa?oles, y tambi¨¦n en los diferentes pa¨ªses de nuestro entorno, que igualmente pondr¨¢n en marcha estudios parecidos. Pueden persistir ciertas diferencias, entre otras cosas dependiendo del reparto de los infectados sobre las diferentes franjas de edad, pero seguramente ya no ser¨¢n tan grandes como las diferencias que se observan ahora mismo en base a los casos notificados, que presumiblemente se deben en buena parte a que en algunos sitios los casos se han detectado en mayor medida que en otros. En definitiva, se aprender¨¢ mucho sobre la enfermedad con estos estudios, que por otro lado deber¨ªan de tener continuidad en el tiempo para seguir la evoluci¨®n de la situaci¨®n.

Resulta interesante preguntarse qu¨¦ seroprevalencia har¨ªa falta para tener te¨®ricamente la suficiente inmunidad colectiva para evitar la diseminaci¨®n de la enfermedad sin necesidad de medidas adicionales. En enfermedades poco contagiosas en los que R₀ es solo ligeramente superior a 1, como ocurre en algunas epidemias de la gripe, basta con una peque?a minor¨ªa para conseguir que R caiga por debajo de 1, pero para R₀ = 2, te¨®ricamente la mitad de la poblaci¨®n tendr¨ªa que estar inmunizada, y para R₀ = 3 incluso dos tercios, y como ya dijimos, ese es el rango en que nos movemos en el caso del COVID-19, si no es mayor a¨²n. El estudio serol¨®gico dir¨¢ c¨®mo de lejos estamos de estos valores, pero probablemente nos har¨ªan falta unas cuantas oleadas de la epidemia para alcanzarlo, o bien ¨Cmucho mejor¨C una vacuna que proporcione la inmunidad sin necesidad de pasar la enfermedad (habiendo ya candidatos en ensayos cl¨ªnicos de fase II).

Ante estos datos, las propuestas que hubo sobre todo en el Reino Unido, los Pa¨ªses Bajos o Suecia de limitar las restricciones a la tercera edad, y de permitir la libre expansi¨®n de la epidemia en el resto de la poblaci¨®n hasta que se frene por si solo gracias a la inmunidad colectiva, parecen como m¨ªnimo temerarias, dado que antes de llegar a frenarse dejar¨ªa en un espacio de pocas semanas un n¨²mero de infectados tan elevado que pondr¨ªa en serio peligro hasta el sistema sanitario mejor preparado, por mucho que solo una peque?a parte necesite hospitalizaci¨®n. A la vez supondr¨ªa una circulaci¨®n tan generalizada del virus que seguramente acabar¨ªa afectando tambi¨¦n a los mayores, ya que su aislamiento del resto de la poblaci¨®n dif¨ªcilmente podr¨ªa ser totalmente herm¨¦tico.

* Ansgar Seyfferth es director para Espa?a y Portugal de la empresa STAT-UP Statistical Consulting & Data Science Services