N¨²meros del coronavirus: las medidas para volver a la vida normal

Buenos d¨ªas. Hoy vuelvo a los n¨²meros del coronavirus y dedico la newsletter completa a preguntarme por el d¨ªa despu¨¦s del confinamiento: ?Qu¨¦ medidas ser¨¢n necesarias para volver a la vida normal? Repaso las cinco m¨¢s prometedoras.

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? El reto tras el confinamiento

Nadie sabe c¨®mo ser¨¢ la vida cuando se relajen las restricciones. Llegar¨¢ un d¨ªa en que el virus haya sido contenido. Y ese d¨ªa tendremos un objetivo muy claro: habr¨¢ que luchar para que el virus no rebrote. El problema es que no sabemos si es posible ganar esa batalla y hacer vida normal.

La pregunta es simple: ?Cu¨¢l es la intervenci¨®n m¨ªnima eficaz? Lo que buscamos es el conjunto de medidas lo m¨¢s suaves posibles pero capaces al mismo tiempo de evitar que el virus crezca.

Algunos lugares est¨¢n m¨¢s cerca de lograr ese malabarismo. Es el caso de Corea del Sur, Jap¨®n, Hong Kong o Taiw¨¢n. Nos fijamos en sus actuaciones porque all¨ª la epidemia est¨¢ siendo contenida sin necesidad de paralizar por completo sus sociedades. En Corea del Sur tiene el brote controlado, pero el transporte se ha reducido solo un 17%, seg¨²n Google. En Espa?a el confinamiento total ha desplomado el tr¨¢nsito en un 89%.

? Objetivo: R<1

En t¨¦rminos matem¨¢ticos lo que buscamos es mantener el n¨²mero reproductivo (R) por debajo de uno. Ese n¨²mero dice a cu¨¢ntas personas contagia cada infectado. En condiciones normales se estima que es superior a tres (I), lo que dispara el n¨²mero de enfermos de forma exponencial (pasan de 100 a 50.000 en apenas un mes). En cambio, si ese n¨²mero se mantiene por debajo de uno, como ahora en Espa?a, las infecciones se frenan y el brote tiende a extinguirse.

?Pero c¨®mo podemos mantener bajo el n¨²mero reproductivo? Tenemos que atacar alguna de sus cuatro componentes.

El matem¨¢tico Adam Kucharski, de la London School of Hygiene & Tropical Medicine, las llama DOTS (I, II). El n¨²mero reproductivo del virus en un momento dado es la combinaci¨®n de una ¡°duraci¨®n¡± (el tiempo durante el que un infectado es capaz de infectar), una ¡°oportunidad¡± (el n¨²mero de interacciones del infectado con otras personas), una ¡°probabilidad de transmisi¨®n¡± (las opciones de que cada interacci¨®n acabe en contagio) y una ¡°susceptibilidad¡± (la proporci¨®n de poblaci¨®n que es susceptible a la enfermedad).

A continuaci¨®n repaso las cinco medidas m¨¢s prometedoras contra el virus. Cada una se basa en reducir los contagios atacando una de esas cuatro componentes: duraci¨®n, oportunidad, probabilidad de transmisi¨®n y susceptibilidad.

? 1. Rastrear (¡ý Duraci¨®n)

?En qu¨¦ consiste? Cuando se detecte un infectado debemos localizar muy deprisa a todos sus contactos cercanos, pedirles que se a¨ªslen o testarlos y hacerles un seguimiento. Es algo que la OMS repite a menudo ¡ªlos pa¨ªses deben ¡°encontrar, testar, aislar y tratar todos los casos y rastrear cada uno de sus contactos¡±¡ª y que expertos como Kucharski consideran fundamental: ¡°Si no rastreamos contactos en riesgo, la epidemia probablemente continuar¨¢¡±.

• Con el coronavirus no vale la estrategia SARS: no es suficiente con aislar a los enfermos. Necesitamos adelantarnos y buscar otros infectados en el c¨ªrculo alrededor de un infectado. ?Por qu¨¦? Porque las personas que no tienen s¨ªntomas son responsables de muchos contagios (I, II). Si esperamos a que lleguen los s¨ªntomas para actuar, lo haremos demasiado tarde.

?Qu¨¦ han hecho otros pa¨ªses? El rastreo ha sido muy exigente en varios pa¨ªses asi¨¢ticos, pero tambi¨¦n destaca el ejemplo de la regi¨®n italiana de V¨¦neto, que en febrero ten¨ªa una curva similar a Lombard¨ªa pero ahora tiene diez veces menos fallecidos.

• Corea del Sur rastrea los movimientos de los enfermos con datos de GPS, tel¨¦fonos, tarjetas de cr¨¦dito e im¨¢genes de CCTV (I). ¡°No he visto a nadie mentir¡±¡ªexplicaba un rastreador a Reuters¡ª ¡°Pero mucha gente no recuerda exactamente lo que hizo¡±.
• En Singapur el rastreo llega tan lejos que su web oficial te recibe con este mensaje: ¡°Puedes ayudar con el rastreo de contactos de Covid-19 conservando tus recibos de taxi durante un mes¡±.
• En Hong Kong se han publicado mapas con la posici¨®n de cada infectado (I). El paciente 437, por ejemplo, est¨¢ registrado como contacto y visit¨® el ¡°Everest Industrial Center¡±.

La tecnolog¨ªa puede ayudar a rastrear mejor. Un estudio de Science propone usar una app de m¨®vil que vaya registrando las personas que te cruzas (en casa, en el metro y donde sea) para saberlo cuando alguno enferm¨¦is (I). Y tanto Apple como Google se han ofrecido para poner las apps del Gobierno en todos los m¨®viles. Estas y otras herramientas limitar¨¢n nuestra privacidad. Pero muchos epidemi¨®logos, como Trevor Bedford, creen que pueden ser ¨²tiles: ¡°Podremos resolver esto con detecci¨®n de casos y aislamiento, pero a escala, usando tecnolog¨ªa moderna¡±.

Dicho eso, las apps no bastar¨¢n. El trabajo de rastreo exige mucho personal: ¡°Necesitamos un ej¨¦rcito¡±, como explicaba Tom Frieden, antiguo director del CDC estadounidense [Centros para el Control y la Prevenci¨®n de Enfermedades]. Aunque en este estado de emergencia tenemos uno. Para hacer un seguimiento de los infectados y sus contactos necesitas personal administrativo llamando por tel¨¦fono y alimentando bases de datos, pero tambi¨¦n equipos sobre el terreno que hagan entrevistas y test.

? 2. Detectar (¡ý Duraci¨®n)

?En qu¨¦ consiste? Las personas infectadas deben ser detectadas lo m¨¢s deprisa posible para ser aisladas (y que su entorno sea rastreado). Se les puede detectar en centros de atenci¨®n primaria, pero muchos pa¨ªses ¡ªincluido Espa?a¡ª est¨¢n habilitando lugares separados donde hacer test r¨¢pidos, como los drive-in de Alemania o Corea.

?Qu¨¦ han hecho otros pa¨ªses? El paradigma en detecci¨®n y seguimiento ha sido Corea del Sur, pero otros pa¨ªses como Islandia tambi¨¦n lo han hecho bien. En muchos lugares se vigilan las entradas al pa¨ªs y existen cuarentenas.

• Corea tiene un protocolo exigente para las personas que llegan del extranjero, con o sin s¨ªntomas. A los que vienen de Europa se les testa y diagnostica en el mismo aeropuerto, y el resto tiene que pasar 14 d¨ªas aislado en casa (I). Hannah Nam contaba en Twitter detalles de la cuarentena: te dan una bolsa con comida, desinfectante y 14 mascarillas, vigilan que no salgas de casas y tienes que reportar tus s¨ªntomas cada d¨ªa por el m¨®vil.
• En Hong Kong y Singapur se hospitaliza a todos los positivos para aislarlos y a sus contactos cercanos se les imponen dos semanas de cuarentena domiciliaria (I). Los dos pa¨ªses verifican el cumplimiento: Hong Kong rastrea tu m¨®vil y Singapur exige contestes por SMS con tu ubicaci¨®n. En Espa?a se aprob¨® una norma que permitir¨¢ hacer esto mismo en el futuro.
• En Islandia hay cuarentenas para las personas que llegan del extranjero y para contactos identificados. El 70% de los nuevos casos son personas que estaban en cuarentena, es decir, su rastreo funciona: la mayor¨ªa de infecciones ocurren donde ya estaban mirando.

Es fundamental poder testar masivamente. Ahora en Espa?a se testa mucha gente que da positivo, porque hay muchos infectados. Pero esa misma capacidad, cuando haya menos contagios, servir¨¢ m¨¢s para descartar que para confirmar. En Taiw¨¢n se han hecho 47.000 pruebas para encontrar 393 casos y en Islandia 35.000 para 1.700 (I, II).

Pero adem¨¢s necesitas bases de datos. Los pa¨ªses con m¨¢s ¨¦xito tienen sistemas de informaci¨®n con detalles de cada infectado y su entorno. En sitios como Hong Kong, por ejemplo, se publican datos sobre el origen de cada infectado, clasificados entre casos ¡°importados¡±, ¡°locales¡± o ¡°contactos¡±.

? 3. Separar (¡ý Oportunidad)

?En qu¨¦ consiste? En aumentar la distancia entre personas para evitar contagios. El caso extremo es el confinamiento, pero hay versiones m¨¢s suaves. Puedes prohibir las aglomeraciones, imponer colas en el s¨²per o incentivar el teletrabajo. Tambi¨¦n hay propuestas para proteger en especial a los grupos de riesgo, como la gente mayor.

?Qu¨¦ han hecho otros pa¨ªses? En pr¨¢cticamente toda Europa se han suspendido las clases, se han cerrado las tiendas y se han prohibido los eventos p¨²blicos, como muestra Politico con datos de Oxford. Pero de nuevo es inevitable fijarse en lugares como Hong Kong, que actuaron pronto (llevan sin clase desde el 3 de febrero) y no han necesitado confinarse completamente.

• En Hong Kong se recomend¨® reducir el contacto social, evitar lugares concurridos y trabajar desde casa. Hace pocos d¨ªas se prohibieron tambi¨¦n las reuniones a partir de cinco personas, con normas muy concretas: en los restaurantes hay que separar las mesas 1,5 metros y en los bares no puede usar el karaoke.

Ciencia y tecnolog¨ªa para separar mejor. Las autoridades pueden usar datos de telefon¨ªa m¨®vil y GPS para saber ¡ªcasi en tiempo real¡ª donde se concentra demasiada gente y tomar medidas. Si una estaci¨®n es muy concurrida puedes hacer colas, por ejemplo. Y esos mismos datos de geolocalizaci¨®n podr¨ªan usarse ¡ªcomo aqu¨ª¡ª para estudiar qu¨¦ medidas de distanciamiento son mejores: ?reduces m¨¢s los contactos con teletrabajo o cerrando las escuelas?

? 4. Proteger (¡ý Probabilidad de transmisi¨®n)

?En qu¨¦ consiste? El contacto entre personas es inevitable, pero podemos reducir la probabilidad de que se contagien usando medidas de protecci¨®n. ?C¨®mo? Lav¨¢ndonos las manos, desinfectando las superficies que tocan muchas personas o usando mascarillas.

?Mascarillas s¨ª o no? Durante semanas los mensajes fueron confusos. Se lleg¨® a decir que solo serv¨ªan para proteger a los sanitarios, que me parece un argumento il¨®gico. Era comprensible (y justo) que esa fuese la prioridad, pero eso no imped¨ªa reconocer que cuando hay disponibilidad pueden ser ¨²tiles en general. El consenso ahora es que las mascarillas ofrecen al menos cierta protecci¨®n. Este estudio de Nature dice que pueden prevenir la transmisi¨®n desde personas asintom¨¢ticas, que es lo mismo que ahora subraya la OMS. El Gobierno ha cambiado oficialmente su postura y desde este lunes se recomienda usarlas si se viaja en transporte p¨²blico.

?Qu¨¦ han hecho otros pa¨ªses? Lavarse las manos ha sido un consejo universal. En cambio el uso de mascarillas ha variado mucho entre regiones, siendo otra vez en Asia donde se han usado m¨¢s profusamente.

• En China el uso de mascarillas parece que fue habitual. Algo que el director de su CDC considera importante: ¡°El gran error de Europa y EE UU es que la gente no est¨¢ usando mascarillas¡±, dijo a Science.
• El 20 de enero Taiw¨¢n anunci¨® que ten¨ªa 44 millones de mascarillas quir¨²rgicas y casi dos millones del tipo N95, seg¨²n JAMA. A los dos d¨ªas limit¨® el precio de venta (50 mascarillas por 10 d¨®lares, 9,1 euros) y el d¨ªa 2 de febrero moviliz¨® al ej¨¦rcito para fabricar m¨¢s.

? 5. Inmunizar (¡ý Susceptibilidad)

?En qu¨¦ consiste? En lograr que muchas personas sean inmunes al virus porque est¨¢n vacunadas o han pasado la enfermedad. Es un plan perfecto, pero seguramente inalcanzable a corto plazo. La vacuna no existe y la mayor¨ªa de expertos no la espera en meses. La alternativa es lograr inmunidad de reba?o: cuando mucha gente se inmuniza porque pasa la enfermedad, el virus no encuentra v¨ªctimas susceptibles y las transmisiones (el R) se reducen de forma natural. Pero esa soluci¨®n tampoco parece estar cerca, al menos por dos motivos.

• La inmunidad exige un mont¨®n de infectados. Sabemos que en Espa?a podr¨ªa haber m¨¢s de dos millones (4% de la poblaci¨®n), seg¨²n el estudio m¨¢s reciente del Imperial College. Pero se estima que para lograr inmunidad de reba?o hacen falta que se inmunice entre el 50% y el 70% de la gente (I).
• Y no sabemos cu¨¢nto durar¨¢. Marc Lipsitch, el epidemi¨®logo de Harvard, ofrec¨ªa este lunes una ¡°conjetura educada¡± en New York Times: ¡°la mayor¨ªa de los individuos tendr¨¢n respuesta inmune, algunos mejor que otros. Esa respuesta, debe asumirse, ofrecer¨¢ alguna protecci¨®n a medio plazo ¡ªal menos un a?o¡ª y despu¨¦s su efectividad podr¨ªa declinar¡±.

Necesitamos saber cu¨¢nta gente ha pasado la enfermedad. Para eso est¨¢n haci¨¦ndose pruebas aleatorias de serolog¨ªa. Un estudio preliminar en una de las regiones m¨¢s afectadas de Alemania ha descubierto que el 15% de la gente podr¨ªa haber sido infectada. Otros pa¨ªses har¨¢n trabajos similares, incluida Espa?a en las ¡°pr¨®ximas semanas¡±.

• ?Para qu¨¦? Estos estudios ser¨¢n ¨²tiles por tres motivos: 1) para saber lo lejos que est¨¢ la inmunidad de reba?o, 2) para plantearse f¨®rmulas pol¨¦micas de salvoconducto ¡ªun permiso que permita moverse o trabajar a personas inmunizadas¡ª, y 3) para conocer por fin la verdadera letalidad del virus.

? ?Y si no basta con estas medidas?

Es la gran inc¨®gnita. Otros pa¨ªses est¨¢n haciendo muchas cosas bien y aun as¨ª sufren para evitar rebrotes. Es el caso de Jap¨®n, donde los casos crecen, o Singapur, que par¨® la actividad laboral por primera vez hace pocos d¨ªas, tras un repunte (I,II).

Meses de prueba y error. Si las medidas anteriores no son suficientes, la alternativa m¨¢s popular son las estrategias de confinamiento adaptativo.

Suena m¨¢s sofisticado de lo que es. La idea es la misma que explica el funcionamiento de un aire acondicionado viejo. Lo que se propone, en esencia, es vigilar las llegadas a la UCI para modular nuestras intervenciones: si los enfermos superan cierto umbral, deberemos activar restricciones m¨¢s exigentes como el confinamiento¡­ hasta que el virus vuelva a remitir y podamos relajar otra vez las medidas. El resultado es una serie de ciclos que puede durar meses hasta tener vacuna.

• Esta es la estrategia que est¨¢n usando Hong Kong y Singapur: una estrategia de ¡°suprimir y levantar¡±, como ha explicado Gabriel Leung en Science y NYT.
• El famoso estudio del Imperial College simulaba una de estas estrategias y preve¨ªa cinco picos hasta noviembre y confinamiento durante la mayor parte del tiempo en el Reino Unido (I). Otro estudio m¨¢s reciente obten¨ªa resultados parecidos (II): seis ciclos y confinamiento ¡°durante gran parte del a?o que viene¡± para evitar ¡°un n¨²mero muy elevado de muertes¡±.

El l¨ªder del estudio del Imperial College, Neil Ferguson, cree que la fase de confinamiento puede ser menos estricta si se incide en nuestras medidas uno y dos: rastreo y test masivos. Pero no es muy optimista. Preguntado sobre la ¡°estrategia ¨®ptima¡± para que podamos hacer vida normal y evitar que se disparen los contagios, contest¨® al Financial Times: ¡°No s¨¦ realmente qu¨¦ aspecto tiene ni si es completamente viable. No tenemos una estrategia de salida clara en este momento¡±.

? Para saber m¨¢s

En la web de EL PA?S tienes siempre la ¨²ltima hora. Adem¨¢s cada d¨ªa analizo los datos de Espa?a en v¨ªdeo y actualizamos la evoluci¨®n de la curva en Espa?a y en Latinoam¨¦rica.

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