La equidad del sistema sanitario p¨²blico en Espa?a

Aprendemos, en temas b¨¢sicos de econom¨ªa de la salud, que equidad no es igualdad; que ser justos no lo resuelve la asignaci¨®n desde un algoritmo matem¨¢tico, y que de la interpretaci¨®n de equidad de acceso (no confundir con igualdad de entrada al sistema sin pago alguno) a la de resultado hay un mundo: no siempre lo accesible se consume. La informaci¨®n y la educaci¨®n cuentan; los costes no monetarios, tambi¨¦n: condiciona la utilizaci¨®n, el tiempo de espera, el ser aut¨®nomo o inmigrante por su repercusi¨®n en forma de p¨¦rdida de retribuci¨®n, y los costes de oportunidad en general sobre alternativas existentes a la prestaci¨®n del servicio. Y no siempre lo que se consume es efectivo en resultados en salud. Fuera del ¨¢mbito sanitario hay contextos condicionantes que hacen que lo eficaz en condiciones te¨®ricas no sea efectivo en la realidad individual (h¨¢bitat, apoyo social, soledad, paro). Pero el pleno igualitarismo en resultados requerir¨ªa algo que en una sociedad democr¨¢tica no es deseable: un grado de interferencia en las voluntades individuales que antepusiera lo p¨²blico a las decisiones personales. De modo que, a menudo, la pol¨ªtica sanitaria se conforma en levantar barreras y permitir el acceso ¡°p¨®ngase en la cola¡± para lo que est¨¦ disponible en cocina tantas veces como guarde turno.

Por todo ello, para entender lo que acontece con la equidad del sistema sanitario espa?ol en la pr¨¢ctica, resulta muy inspirador leer documentos como el publicado recientemente para Espa?a por la OMS Regi¨®n Europea, sede en Barcelona, bajo el t¨ªtulo Can people afford to pay for health care? 2022. Se trata de un alegato en favor de nuestro sistema p¨²blico a la vista de sus buenos datos en la protecci¨®n financiera de las familias espa?olas como se?uelo de equidad fiscal. El estudio se centra en el gasto sanitario privado y otorga al sistema p¨²blico una medalla de bronce, dada la buena protecci¨®n contra la situaci¨®n financiera catastr¨®fica que ofrece comparativamente, y que contrasta con lo que acontece en sistemas sanitarios privados. En muchos de ellos, ya sea por los pagos mensuales de primas abusivas o por un gasto exorbitante en el momento de la p¨¦rdida de la salud, la atenci¨®n sanitaria deja a muchas familias en la precariedad o en la ruina, como sucede a menudo en Estados Unidos.

Pese a la bondad del resultado del informe, para evitar el exceso de complacencia con el sistema sanitario p¨²blico actual, paso a comentar algunos aspectos. El estudio se basa en la valoraci¨®n de aspectos distributivos por grupos de poblaci¨®n espa?ola, partiendo del gasto realizado por cada uno de ellos. Haciendo esto, asumimos algunas cosas que conviene explicitar. Primero, las diferencias observadas se traducen todas ellas como ¡°inequitativas¡±. Sabemos, sin embargo, que desde un punto de vista de justicia y responsabilidad ello no necesita ser el caso. Hay desigualdades que son aceptables a la vista del procedimiento del que resultan (realizadas desde la elecci¨®n responsable e informada) y otras que no. En este sentido, como hacen los brit¨¢nicos, mejor hablar de ¡°disparidades¡± que de desigualdades. Por lo dem¨¢s, la unidad de cuenta es el gasto: de nuevo aqu¨ª se contabiliza como desigual tanto lo gastado en el capricho o el despilfarro como en aquello efectivo, pero que el sistema p¨²blico no ofrece por una cuesti¨®n de coste. Por tanto, se considera tanto el consumo efectivo como el no efectivo, y dentro del efectivo, sin distinciones pese a su diferente coste relativo. En la comparaci¨®n realizada, las diferencias se valoran impl¨ªcitamente como ¡°necesidades no cubiertas¡±, cuando algunos de aquellos tratamientos quiz¨¢s no deber¨ªan haberse ofertado en primer lugar. Ello contrasta con la idea a menudo falsa de que el cat¨¢logo p¨²blico de prestaciones est¨¢ bien priorizado y financiado, y con la suposici¨®n, por tanto, de que la sanidad privada se dedica a tratamientos de eficacia y efectividad discutibles. Si este es el caso, ?por qu¨¦ entonces cuantificarlo como desigualdad?

En el an¨¢lisis parece no tener en cuenta que un copago y una deducci¨®n fiscal pueden acabar siendo la misma cosa. De hecho, los considerados en el informe como ¡°gastos fiscales¡± en favor del aseguramiento privado son hoy inexistentes en nuestro sistema tributario, ya que para las empresas que abonan aquellas primas se trata de un gasto en base imponible, considerados igual que otros complementos sociales de las empresas, a la hora de determinar los beneficios de sus empleados. En el caso de los copagos, coet¨¢neamente, el financiador p¨²blico contribuye en una parte y el usuario en otra; de modo similar con la deducci¨®n fiscal en la que el usuario paga primero y se ve reembolsado despu¨¦s v¨ªa rebaja fiscal. En los contextos actuales, puede ser l¨®gico que, ante el bien de ¡°m¨¦rito¡± que es la sanidad, el Estado compense, selectivamente, al ciudadano que haya pagado aquellas cosas que el sistema ofrece s¨®lo parcialmente. Para lo que sea efectivo, pero de coste elevado, puede en efecto que sea mejor acompa?arlo con regulaci¨®n, con protecci¨®n a los m¨¢s d¨¦biles, que ignorarlo y dejarlo a pago privado directo del 100%.

Un estudio de la inequidad del sistema sanitario p¨²blico espa?ol m¨¢s realista pasar¨ªa a mi entender por valorar qu¨¦ prestaciones efectivas no se ofertan en el sistema p¨²blico por su elevado coste y qu¨¦ otras se ofrecen pese a su coste elevado, impidiendo que se acceda a nuevas tecnolog¨ªas de mejores ratios de coste incremental. Se tratar¨ªa de analizar c¨®mo las exclusiones e inclusiones por inercia se reflejan en utilizaci¨®n, o qu¨¦ prestaciones por su condici¨®n de incipientes o por negligencia gestora, ante la complejidad de sus indicaciones, no se ofertan p¨²blicamente o lo hacen con una calidad muy pobre. Y as¨ª acaben siendo accesibles para tan s¨®lo los m¨¢s pudientes. Estos son, a mi entender, elementos de focalizaci¨®n m¨¢s interesantes para la equidad que los registros de diferencias de cualquier cosa que se gaste privadamente, traducidas como inequitativas. Es que, de otro modo, lo que se hace es buscar las llaves de la inequidad sanitaria debajo de la farola del gasto observado de las familias cuando de hecho el sistema las ha perdido en otro lugar, en la oscuridad de una mala priorizaci¨®n; no en lo que se ve, sino en lo que se ignora: aquello efectivo, pero de coste elevado, que queda al usuario como copago del 100% al excluirse del sistema y al acceso de unos pocos. Y todo ello contaminado por una informaci¨®n a veces m¨¢s mercantilizadora que sanitarista en redes y con un sector de prestadores privados con profesionales que compatibilizan la pr¨¢ctica p¨²blica y privada en diagn¨®sticos y tratamientos, lo que agrava la disparidad socioecon¨®mica de los resultados en salud.