El Gobierno reconoce a las aseguradoras que podr¨¢ compensarlas por sus p¨¦rdidas en Muface

Los departamentos jur¨ªdicos de las compa?¨ªas aseguradoras ligadas a Muface echan humo. Despu¨¦s de que Adeslas y DKV anunciaran que no participar¨ªan en la nueva licitaci¨®n, pese a la mejor¨ªa del 33,5% en la cuant¨ªa que el Gobierno les paga por ofrecer atenci¨®n sanitaria a 1,53 millones de funcionarios y familiares, ahora estudian f¨®rmulas para blindar a quienes participen en el nuevo convenio 2025-2027 por si sufren p¨¦rdidas, como ya ocurri¨® en el concierto vigente, que se ha prorrogado hasta el 1 de abril.

A ra¨ªz de una consulta p¨²blica realizada por Asisa, la ¨²nica que sigue en el proceso de licitaci¨®n del nuevo convenio, Muface se ha pronunciado expresamente sobre el debate generado acerca de la compensaci¨®n de n¨²meros rojos. La cuesti¨®n se ha tramitado a trav¨¦s de la plataforma de la contrataci¨®n del sector p¨²blico ¡ªel portal donde se exponen las licitaciones y contratos menores con la Administraci¨®n central¡ª

En su respuesta, la mutualidad administrativa dependiente del Ministerio para la Transici¨®n Digital y la Funci¨®n P¨²blica explica que, de acuerdo con la jurisprudencia del Tribunal Supremo y de la Audiencia Nacional, ¡°no se puede establecer que haya un porcentaje espec¨ªfico de desviaci¨®n¡±, que permita apreciar una ruptura del contrato administrativo.

En las sentencias a las que alude Muface se hablan de porcentajes que van del 2,5% al 3,5%, cuando en el caso del concierto sanitario 2021-2024 el desequilibrio presupuestario fue mucho mayor. Tambi¨¦n se refiere a un dictamen del Consejo de Estado, de 2019, en el que se menciona ¡°una quiebra radical del equilibrio econ¨®mico-financiero contractual, por su excesiva onerosidad¡±, y reconoce que se podr¨ªa reconocer la necesidad de compensar a la empresa que contrat¨® con la Administraci¨®n por desviaciones ¡°inferiores incluso al 5%¡±, siempre que se haya dado un riesgo imprevisible.

El modelo Muface lleva a?os infrafinanciado. El sistema parte de una cuota obligatoria que pagan mensualmente el mill¨®n de empleados p¨²blicos ¡ªsobre todo docentes¡ª que son mutualistas, para cubrir su atenci¨®n sanitaria y la de sus familiares. Al pertenecer a Muface escogen cada a?o si quieren recibir sanidad privada, con una de las aseguradoras concertada, o p¨²blica. Como la cuota que aportan los funcionarios no basta para cubrir el coste de esta prestaci¨®n, el Estado contribuye para mantener el sistema. La ¨²ltima propuesta por parte del Gobierno es mejorar un 33,5% el dinero que cobran las aseguradoras, lo que elevar¨ªa el montante a abonar en tres ejercicios a 4.500 millones de euros. Aun as¨ª, solo la aseguradora Asisa sigue analizando si se presentar¨¢ a la nueva licitaci¨®n.

En el convenio anterior, 2021-2024, las tres aseguradoras participantes alegan que perdieron en conjunto 600 millones de euros. El principal motivo fue el fuerte aumento de la inflaci¨®n tras la invasi¨®n de Ucrania por parte de Rusia. Pero no fue el ¨²nico. Tambi¨¦n hubo un aumento imprevisto de la demanda de servicios sanitarios por parte de mutualistas.

Precisamente Asisa pregunta a Muface en su consulta p¨²blica qu¨¦ tipo de circunstancias podr¨ªan considerarse como un riesgo imprevisible, para activar la cl¨¢usula 8.7.3 del concierto donde se recoge expresamente ¡°el restablecimiento del equilibrio econ¨®mico-financiero¡±.

En su respuesta, Muface reconoce como una de las causas para reclamar esas compensaciones ¡°las variaciones significativas en el coste de la prestaci¨®n del servicio de asistencia sanitaria, o en su frecuencia de uso, derivadas de situaciones tales como el aumento del precio de los actos m¨¦dicos producido por una situaci¨®n de inflaci¨®n muy superior a la prevista en el contrato¡±, tal y como ya sucedi¨® en 2022 y 2023. Tambi¨¦n ¡°a la aparici¨®n de una situaci¨®n sanitaria que incremente significativamente la frecuencia en la prestaci¨®n del servicio sanitario¡±.

De esta forma, la mutualidad dependiente del Gobierno trata de tranquilizar a Asisa y a posibles candidatas a presentarse a la licitaci¨®n, ante el temor de que debido a la prestaci¨®n del servicio sufran fuertes p¨¦rdidas. En el caso de Adeslas, la compa?¨ªa ya anunci¨® que no se presentaba al nuevo concierto al calcular que, de hacerlo, sufrir¨ªa unos n¨²meros rojos cercanos a los 250 millones de euros. En el caso de DKV, la entidad los cifr¨® entre 70 y 100 millones de euros.

En la respuesta de Muface tambi¨¦n se aclara otra duda planteada por Asisa, en cuanto a c¨®mo acreditar esa desviaci¨®n presupuestaria. La mutualidad considera que ¡°hay que partir de la base de que la auditor¨ªa de cuentas es una herramienta de control financiero y administrativo¡± [...] y ¡°un medio de prueba v¨¢lido de los resultados econ¨®micos obtenidos del contrato¡±, sin perjuicio de que las p¨¦rdidas se puedan acreditar ¡°por cualquier otro medio h¨¢bil en Derecho¡±.

P¨¦rdidas pasadas

La mencionada cl¨¢usula 8.7.3 del convenio de la nueva licitaci¨®n de Muface, donde se reconoce el derecho a solicitar una compensaci¨®n ante un cambio en las condiciones de la prestaci¨®n del servicio, es una novedad de este concierto, ante la desbandada de aseguradoras del mutualismo administrativo. Antes ya estuvieron Sanitas, Caser o Mapfre, y se fueron por este problema de infrafinanciaci¨®n.

Ahora bien, los despachos de abogados consultados por algunas de las concertadas, ya est¨¢n analizando si este tipo de argumentos se podr¨ªan utilizar para reclamar la compensaci¨®n de p¨¦rdidas pasadas. Aunque en el anterior concierto no hubiera una cl¨¢usula espec¨ªfica, la ley de Contratos del Sector P¨²blico ya recoge esta posibilidad.

El Gobierno se ha mostrado proclive a buscar alg¨²n tipo de soluci¨®n jur¨ªdica para que las aseguradoras que sufrieron un quebranto econ¨®mico por el concierto 2021-2024 tengan un resarcimiento. Solo as¨ª, y con garant¨ªas hacia p¨¦rdidas futuras, se podr¨ªa conseguir que concurrieran varias al nuevo convenio 2025-2027.

Mientras tanto, 1,53 millones de funcionarios y familiares no sabe qu¨¦ tipo de cobertura sanitaria tendr¨¢n cuando acabe 2025. En caso de que Asisa decida no presentarse a la nueva licitaci¨®n, cuyo plazo concluye el 27 de enero a las 10 de la ma?ana, el ministerio podr¨ªa realizar un nuevo procedimiento de contrataci¨®n p¨²blica, que ser¨ªa el tercero en poco m¨¢s de dos meses, y necesitar¨ªa un nuevo incremento en las primas que cobran las compa?¨ªas, hasta acercrse al 40% de mejora, como pide el sector.