Una causa de muerte, una soluci¨®n

Mahatma Gandhi, h¨¦roe de la independencia india, dej¨® escritas en sus ¨²ltimas notas unas palabras que al doctor Abhay Bang le gusta recordar. ¡°Te voy a dar un talism¨¢n. Cuando dudes sobre cu¨¢l deber¨ªa ser tu pr¨®ximo paso, piensa en el ser humano m¨¢s miserable y vulnerable que hayas visto y preg¨²ntate si el paso que est¨¢s considerando le servir¨ªa de algo". "Cuando trato de pensar cu¨¢l ser¨ªa mi talism¨¢n, ese beb¨¦ me viene a la mente", dice Abhay en ingl¨¦s. Se refiere a un ni?o de pocos meses que muri¨® en su cama en 1993. Su madre y su abuela buscaron atenci¨®n m¨¦dica cuando era demasiado tarde.

Bang cuenta que los 15 d¨ªas posteriores a esa muerte se sinti¨® muy frustrado. Hasta que consigui¨® ver las cosas de otra manera. "Si hay 18 causas de la muerte, hay 18 maneras de resolver el problema", resume en las instalaciones de Shodhgram, el poblado que construy¨® con su mujer en Gadchiroli, el distrito m¨¢s pobre del Estado de Maharashtra en la India. "Esto me mostr¨® la luz: no tengo que resolver todos esos 18 problemas. Si puedo resolver una o dos causas cruciales, probablemente pueda salvar a estos beb¨¦s".

Search (b¨²squeda, en ingl¨¦s), la organizaci¨®n que Abhay y su esposa Rani, tambi¨¦n doctora, hab¨ªan creado en Gadchiroli, ya hab¨ªa publicado dos estudios sobre pulmon¨ªa infantil y problemas ginecol¨®gicos en mujeres en la India rural que hab¨ªan contribuido a modificar la agenda global sobre salud p¨²blica. En esta ocasi¨®n, los Bang y su equipo comenzaron a trabajar en un ensayo cl¨ªnico de campo m¨¢s ambicioso. Estudiar¨ªan por qu¨¦ segu¨ªan muriendo tantos beb¨¦s, alrededor de unos 75 por 1.000 en su zona de Gadchiroli, y dise?ar¨ªan un plan para tratar de reducir tal n¨²mero.

Seleccionaron un grupo de poblados para intervenir y otro, cubierto por el sistema p¨²blico de salud, para comparar. Entre 1993 y 1995 recopilaron informaci¨®n sobre embarazos, nacimientos, muertes y h¨¢bitos de vida en los poblados. La idea era convertir a mujeres locales en enfermeras comunitarias capaces de ofrecer atenci¨®n y cuidado prenatal y postparto de calidad a las madres y a los reci¨¦n nacidos. Si en las zonas rurales y pobres no hab¨ªa hospitales ni doctores, s¨ª habr¨ªa vecinas que pudieran vigilar a embarazadas y beb¨¦s.

Era una idea al mismo tiempo simple y ambiciosa. Para entender su relevancia, hay que pensar en las duras condiciones de vida en estas zonas rurales y pobres de pa¨ªses en desarrollo donde los m¨¦dicos profesionales no quer¨ªan instalarse y quedaban sin cobertura sanitaria. Hay que recordar la falta de infraestructuras tan b¨¢sicas como asfalto, luz el¨¦ctrica o agua corriente y saneamientos. Y tambi¨¦n la falta de educaci¨®n y el analfabetismo que daban lugar a costumbres muy arraigadas entre la poblaci¨®n local pero que pod¨ªan ser perjudiciales para la madre y el beb¨¦.

C¨®mo vencer a la mortalidad infantil cuando todos lo creen imposible

En la pr¨¢ctica, la comunidad m¨¦dica internacional no sab¨ªa c¨®mo actuar y estaba resignada a las altas tasas de mortalidad neonatal e infantil. "Cuando empec¨¦ mi carrera como pediatra, hace 25 a?os, la percepci¨®n dominante sobre la salud de los reci¨¦n nacidos era que se trataba de una cuesti¨®n extremadamente t¨¦cnica, especializada y demasiado cara y dif¨ªcil de abordar", recordaba en un art¨ªculo publicado en enero de 2014 el doctor Gary Darmstadt, miembro del Programa de Desarrollo Global de la Bill and Melinda Gates Foundation. "No estaba claro qu¨¦ intervenciones eran viables y qu¨¦ impacto tendr¨ªan en sus vidas en lugares con pocos recursos¡±, a?ad¨ªa Darmstadt, tambi¨¦n profesor en la escuela de Salud P¨²blica de la Universidad Johns Hopkins de Estados Unidos.

Con este objetivo, en 1995 Search seleccion¨® a m¨¢s mujeres locales para que participaran en el programa. Anjava Uikey fue una de ellas. Anjava, que ten¨ªa 25 a?os, solo hab¨ªa trabajado en casa y en el campo, pero sab¨ªa leer y escribir y sus vecinos ten¨ªan buena imagen de ella, as¨ª que fue propuesta como representante de Bodhali, un poblado de unas 2.100 personas. Hoy, con 44 a?os, no muy alta, callada y casi siempre seria, dice que entonces ella no sab¨ªa nada sobre esta organizaci¨®n o los Bang, ni sobre el estudio. "Me dijeron que fuera a esa entrevista y fui", resume con sencillez en marat¨ª, el idioma de Maharashtra.

En 1996 comenz¨® la intervenci¨®n de Anjava y de las nuevas enfermeras comunitarias en 39 poblados seleccionados para el ensayo de campo de Search. Anjava daba charlas sobre salud y prestaba atenci¨®n prenatal a las mujeres embarazadas. Les dec¨ªa que no comieran menos durante el embarazo ni tras el parto, algo tradicional debido a la creencia de que as¨ª dar a luz es m¨¢s f¨¢cil. Ese a?o tuvo a su tercer hijo pero, gracias al conocimiento adquirido con Search, supo qu¨¦ hacer. Sigui¨® comiendo con normalidad y dio de mamar a su beb¨¦. Cuando encontraba resistencia en su suegra u otros familiares, com¨ªa a escondidas. "Mis dos primeros hijos son bajitos y delgados, pero el tercero est¨¢ mejor. Si hubiera estado en Search antes, los tres estar¨ªan hoy m¨¢s sanos¡±, se lamenta.

Las primeras semanas y meses en la vida de un beb¨¦ son clave para su futuro. Haber nacido de manera prematura o con poco peso, no tomar suficientes alimentos o no recibir el tratamiento m¨¦dico ante ciertos problemas pueden afectar a su desarrollo f¨ªsico y mental de por vida. Precisamente, adem¨¢s de educar a las familias y de seguir a las embarazadas, el foco de la intervenci¨®n de Search en este estudio era que las mujeres como Anjava fueran capaces de dar atenci¨®n a los reci¨¦n nacidos desde el primer d¨ªa y durante varias semanas, algo que entonces era inexistente.

Actualmente, Anjava sigue visitando a las madres y sus beb¨¦s en Bodhali. Hoy acude a visitar a Manda Meshram, de 29 a?os, y a su beb¨¦ Saurabh, que tiene 25 d¨ªas. El enfoque de Search es muy sistem¨¢tico. Adem¨¢s de la regularidad de estas visitas, Anjava tiene una lista con preguntas cuyas respuestas va anotando: ?El beb¨¦ llora flojo o fuerte? ?Mama con normalidad? ?Ha vomitado? ?Se ha ca¨ªdo? ?Tose? Mide la temperatura, revisa los ojos, la barriga, los brazos y lo pesa en una balanza port¨¢til. Si hay alg¨²n problema, Anjava sabe qu¨¦ tratamiento ofrecer o si debe derivar el reci¨¦n nacido a un centro m¨¦dico. Adem¨¢s, se lava las manos y deja que se le sequen al aire antes de tocar al beb¨¦, Las parteras sin formaci¨®n no realizaban este gesto tan simple y pod¨ªan transmitir g¨¦rmenes al reci¨¦n nacido que pod¨ªan, incluso, matarle.

Las medicinas, los cuadernos con las listas, la balanza y el resto de material que usan Anjava y las dem¨¢s enfermeras son proporcionados por Search. Adem¨¢s, la organizaci¨®n de los Bang tambi¨¦n les paga por su trabajo. Las mujeres cobran seg¨²n el n¨²mero de visitas e intervenciones. Si lo hacen todo bien, entre 600 y 700 rupias al mes por cada 1.000 personas cubiertas (entre 7 y 8,50 euros). En el caso de Anjava, este trabajo le reporta unas 1.300 rupias mensuales (unos 15 euros).

Los resultados del estudio sobre mortalidad infantil

La intervenci¨®n original de Search durante el ensayo cl¨ªnico consisti¨® en visitas tan sistem¨¢ticas como ¨¦sta por parte de Anjava y las dem¨¢s enfermeras comunitarias. Todo se anotaba, de todo quedaba constancia escrita y todo se estudiaba. Hoy, Anjava cuenta que el escepticismo de muchas familias se fue disipando a medida que quienes segu¨ªan sus instrucciones obten¨ªan buenos resultados. Entonces, su propia autoestima y confianza en s¨ª misma tambi¨¦n aumentaban.

Los resultados del ensayo fueron muy positivos. En 1993, la tasa de mortalidad infantil (TMI) en la zona de intervenci¨®n era de 75.5 por 1.000. En 1998 se hab¨ªa reducido a 38.8. Como comparaci¨®n, en la zona de control apenas hab¨ªa habido cambios, y de una TMI de 77.1 en 1993 se hab¨ªa pasado a 74.9, pr¨¢cticamente el doble que la tasa en los poblados intervenidos.

Search extendi¨® el periodo de intervenci¨®n hasta 2003, cuando la TMI en su zona se hab¨ªa reducido aun m¨¢s hasta el 31.1 sobre 1.000. Ese a?o, la tasa en la zona de control segu¨ªa sin apenas cambiar y era de 75.8, y el valor medio para toda India era de 60. Desde 1988, cuando los Bang hab¨ªan medido por primera vez la TMI en su zona en Gadchiroli y obtenido una tasa de 121, sus intervenciones hab¨ªan conseguido reducir la mortalidad infantil un 75%. De ser uno de los lugares m¨¢s peligrosos de la India para nacer, la zona cubierta por Search en Gadchiroli se hab¨ªa convertido en uno de los m¨¢s seguros. La idea no era s¨®lo simple y ambiciosa: tambi¨¦n funcionaba.

"Tienes una cierta intuici¨®n, cuando est¨¢s realizando un estudio durante tres a?os sabes c¨®mo van los procesos, pero no cu¨¢l ser¨¢ el resultado", explica el doctor Bang. "Cuando se realiza la medici¨®n, t¨² esperas con impaciencia, casi aguantando la respiraci¨®n para ver cu¨¢l es el impacto. Y cuando, por primera vez, ves la tabla (de resultados) es¡­ ¡®Ah, ?es esto!, ?yo vivo para esto!¡¯¡±, recuerda con una sonrisa mientras golpea la mesa con un libro.

Cada caso de una madre y un reci¨¦n nacido asistidos cost¨® unos siete d¨®lares

Search public¨® estos resultados en 1999 en la revista especializada The Lancet y llam¨® a este modelo de intervenci¨®n "Cuidado del reci¨¦n nacido a domicilio (HBNC, por sus siglas en ingl¨¦s). El impacto de este nuevo ensayo cl¨ªnico tuvo un alcance que llegar¨ªa much¨ªsimo m¨¢s lejos de estos poblados rurales en el centro de India.

De Gadchiroli al resto del mundo

"No s¨¦ por qu¨¦ a nadie se le hab¨ªa ocurrido antes", recuerda el doctor Bang en Shodhgram. "Como no soy pediatra, quiz¨¢ tom¨¦ una perspectiva poco ortodoxa sobre el cuidado del reci¨¦n nacido". Los Bang, sin embargo, no hab¨ªan sido los primeros en experimentar con este tipo de intervenci¨®n. El caso anterior m¨¢s conocido es el de los "m¨¦dicos descalzos", un programa impulsado en 1968 por el l¨ªder comunista chino, Mao Zedong, para formar param¨¦dicos que luego eran enviados a cubrir las necesidades sanitarias de la poblaci¨®n rural.

Lo novedoso de los Bang fue el enfoque cient¨ªfico del estudio, que permiti¨® su publicaci¨®n en The Lancet y que el HBNC fuera discutido en c¨ªrculos acad¨¦micos y en foros internacionales de salud. Otro punto a favor era su bajo coste econ¨®mico: cada caso de una madre y un reci¨¦n nacido asistidos hab¨ªa costado unos siete d¨®lares. El coste anual para un poblado de 1.100 personas de media era de unos 150 d¨®lares en precios de 2003.

As¨ª naci¨® el proyecto ANKUR. Entre 2001 y 2005, Search colabor¨® con siete ONGs para probar el HBNC en siete lugares diferentes en Maharashtra. Como resultado, la mortalidad infantil se redujo un 47% en estas siete zonas. Por su parte, el Consejo Indio de Investigaci¨®n M¨¦dica inici¨® en 2003 su propio ensayo del HBNC en Maharashtra y en otros cuatro Estados de la India a trav¨¦s del sistema p¨²blico de sanidad. Aunque algo menos espectaculares, sus resultados mostraron una reducci¨®n de la mortalidad infantil del 32%

Durante esos a?os, diversas organizaciones e investigadores m¨¦dicos adaptaron el modelo de los Bang en otros pa¨ªses con resultados prometedores. En 2004. se logr¨® en Nepal una reducci¨®n del 30% en la tasa de mortalidad infantil y del 78% en la maternal. El a?o siguiente, en Pakist¨¢n, un modelo similar hizo disminuir la neonatal un 19% durante las cuatro primeras semanas de vida del reci¨¦n nacido. En 2008, en Bangladesh, otro grupo logr¨® un descenso del 34%.

El ¨¦xito del HBNC tambi¨¦n en otros pa¨ªses llev¨® en 2009 a la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) y a UNICEF a publicar una declaraci¨®n conjunta en la que recomendaban la introducci¨®n de este modelo en todo el conjunto de los pa¨ªses en desarrollo. "Pueden prevenir entre el 30 y el 60% de las defunciones neonatales en entornos donde la mortalidad es elevada en situaciones bajo control", resum¨ªa el documento, que citaba los estudios originales de los Bang.

La confirmaci¨®n de la validez del HBNC tambi¨¦n sirvi¨® para que el Gobierno de la India lo implementara en sus pol¨ªticas nacionales. En 2005, cuando un 71% viv¨ªa en zonas rurales, las autoridades crearon la Misi¨®n Nacional de Sanidad Rural ¡ªNRHM, por sus siglas en ingl¨¦s¡ª para llegar a lugares poco atendidos a trav¨¦s de ASHAs (por las siglas en ingl¨¦s de Activista Social Acreditada para la Salud): mujeres locales con formaci¨®n m¨¦dica b¨¢sica que cobraban por cada visita e intervenci¨®n realizada. Poco despu¨¦s, la Comisi¨®n Nacional de Planificaci¨®n, que cada cinco a?os marca el camino para la actuaci¨®n del Gobierno, recomend¨® la adopci¨®n del HBNC en todo el pa¨ªs En 2011, la NRHM public¨® unas directrices para que las ASHAs recibieran una formaci¨®n m¨¢s espec¨ªfica.

?"No es porque seamos fabulosos o s¨²per inteligentes. La raz¨®n es que estamos 10 a?os m¨¢s cerca de la comunidad, as¨ª que somos capaces de ver sus necesidades 10 a?os antes que la gente en Delhi o en Nueva York o en Ginebra"? cuenta el doctor Bang. "Esto nos dio una ventaja enorme, la del: ¡®Ve con la gente, ve a los poblados de la India¡¯", como repet¨ªa Gandhi.

Discusiones ¨¦ticas en torno al ensayo cl¨ªnico de Search

El estudio original de los Bang sobre el cuidado del reci¨¦n nacido y de la madre a domicilio no convenci¨® a toda la comunidad cient¨ªfica. "Si el sentido era ver si mujeres locales pod¨ªan ser formadas para reconocer infecciones y tratarlas, el ensayo se podr¨ªa haber dise?ado de otra forma", escrib¨ªa en 2007 Marcia Angell, profesora de ?tica M¨¦dica en la Universidad de Harvard y exdirectora de la revista The New England Journal of Medicine. ¡°Lo que hace falta no es un ensayo cl¨ªnico, sino voluntad pol¨ªtica y recursos". Para ella, el estudio no hab¨ªa sido ¨¦tico porque Search podr¨ªa haber evaluado la capacidad de las enfermeras comunitarias sin realizar un ensayo cl¨ªnico de campo en el que hab¨ªan decidido no intervenir en otra serie de poblados para usarlos como grupo de comparaci¨®n.

"La ¨¦tica no puede ser reducida a un discurso de sill¨®n: debe responder a la situaci¨®n en el terreno", respond¨ªa tambi¨¦n por escrito el doctor Bang, a principios de 2010, en un art¨ªculo en la revista m¨¦dica Indian Journal of Medical Ethics. Para Abhay, el ensayo cl¨ªnico de campo s¨ª era la forma adecuada de intervenci¨®n pero no pod¨ªa ser la ¨²nica. ¡°(Nuestros) esfuerzos incluyeron un uso extensivo de investigaci¨®n m¨¦dica orientada a la acci¨®n, de los medios de comunicaci¨®n, de activismo judicial y de presi¨®n pol¨ªtica. Durante a?os trabajamos en asegurar que la mortalidad infantil se percibiera como un gran problema social que necesitaba atenci¨®n en Maharashtra¡±.

En 1993, la tasa de mortalidad infantil en?Gadchiroli era de 75.5 por 1.000. En 1998, se hab¨ªa reducido a 38.8.

La adopci¨®n nacional e internacional del modelo de los Bang parece darles la raz¨®n, pero su implantaci¨®n a gran escala est¨¢ encontrando problemas. En la actualidad, el Gobierno indio est¨¢ formando a 800.000 ASHAs pero el rendimiento est¨¢ lejos de la excelencia de las enfermeras comunitarias formadas por Search. Un estudio publicado en febrero de 2014 en la revista Indian Pediatrics sobre la implementaci¨®n del HBNC por parte de ASHAs en Uttar Pradesh, uno de los Estados menos desarrollados del pa¨ªs, encontr¨® que su rendimiento era pobre, que erraban el diagn¨®stico y que, en algunos casos, no identificaban signos cr¨ªticos, lo que pon¨ªa en peligro la vida del beb¨¦. ¡°El programa de intervenci¨®n de SEARCH es mejor que el del Gobierno a escala nacional porque estos se realizan en un ¨¢rea tan amplia que no pueden alcanzar una intensidad y una calidad del 100%", opina el doctor.

?ste y otros estudios han identificado una serie de retos y dificultades. Este modelo requiere una gran intensidad y un seguimiento constante de la calidad de la intervenci¨®n. Hay que dedicar suficientes recursos a la formaci¨®n y la motivaci¨®n de las ASHAs y del resto de personal y hay que supervisar su trabajo. Es necesario un compromiso financiero y organizativo a largo plazo. Adem¨¢s, y para que la poblaci¨®n acepte el modelo, la autoridad que lo implemente debe tener buena reputaci¨®n y demostrar su funcionamiento, ya que es posible que tenga que competir con los intereses de otros actores, como m¨¦dicos privados, curanderos y parteras.

En poblados como Bodhali el efecto del HBNC ha sido enorme. Un joven pinta un mural en una de las entradas a la aldea con elaborados caracteres en hindl. Al final, rubrica la direcci¨®n y los tel¨¦fonos de Search y de Anjava y escribe que Bodhali est¨¢ de enhorabuena porque acaba de cumplir tres a?os sin que haya muerto un solo beb¨¦.

Otro mural similar se puede ver a la entrada de otro poblado desde la carretera hacia Shodhgram, el lugar que los Bang crearon para establecerse en Gadchiroli. All¨ª viven y trabajan decenas de personas y se ha convertido en un foco de peregrinaje para investigadores m¨¦dicos en salud p¨²blica de todo el mundo. Pero, ?qu¨¦ es realmente Shodhgram?

Ese es el tercero de una serie de seis cap¨ªtulos titulada "?Est¨¢ la respuesta a la mortalidad infantil en un peque?o poblado de la India?". Cada martes publicaremos una nueva entrega.

Los gastos de realizaci¨®n de este trabajo ha sido cubiertos gracias a una subvenci¨®n del European Journalism Centre, financiada por la Bill & Melinda Gates Foundation. Los reportajes han sido elaborados con completa independencia editorial.