Fiebre amarilla: cuando el pasado es presente y ser¨¢ futuro

Hagamos un poco de historia. La fiebre amarilla, llamada as¨ª por los s¨ªntomas que padecen los enfermos, caus¨® epidemias devastadoras desde los siglos XVII al XX y hoy a¨²n sigue siendo una temible enfermedad infectocontagiosa. Conocida antiguamente como v¨®mito negro, originada en ?frica occidental y transmitida a Am¨¦rica por barcos, hombres (marineros y esclavos) y mercanc¨ªas, caus¨® las primeras epidemias en 1647 en las islas Barbados y Guadalupe. Desde all¨ª se extendi¨® al resto de las Antillas y la costa oriental de Centro, Sur y Norteam¨¦rica a mediados del siglo XVII. Fue el franciscano Diego L¨®pez de Cogolludo quien, en su Historia de Yucat¨¢n (1688), hizo una de las primeras descripciones de sus s¨ªntomas: ¡°Los enfermos estaban amarillos, sufr¨ªan un grand¨ªsimo dolor de cabeza, vomitaban sangre y la mayor¨ªa mor¨ªan al quinto d¨ªa¡±.

Mar y mosquitos

Durante d¨¦cadas fue atribuida a ¡°miasmas¡± de los puertos y pantanos, hasta que el m¨¦dico cubano Carlos Finlay, tras concienzudos estudios, como miembro de la Delegaci¨®n espa?ola en la V Conferencia Internacional celebrada en Washington en 1871, comunic¨®: ¡°La fiebre amarilla¡­ se observa en las costas del Atl¨¢ntico de ?frica e islas de la Am¨¦rica tropical y es transportada por mosquitos en regiones poco elevadas sobre el nivel del mar y cuya temperatura se mantiene entre 20 y 30? C... Para que se propague es preciso que exista un enfermo de fiebre amarilla, en cuyos capilares el mosquito pueda clavar sus lancetas e impregnarlas de part¨ªculas virulentas en el per¨ªodo de la enfermedad, y que la vida del mosquito se prolongue lo suficiente entre la picada al enfermo y la que reproducir¨¢ la enfermedad¡±.

Su tesis fue corroborada por los m¨¦dicos militares norteamericanos Walter Reed, James Carroll, Jesse Lazear y Ar¨ªstides Agramante, quienes, en el verano de 1900, mediante mosquitos que previamente hab¨ªan picado a enfermos ict¨¦ricos, reprodujeron la fiebre amarilla en Cuba. Utilizaron a soldados americanos como cobayas y el propio Carroll se incluy¨® en el ensayo, sufriendo la enfermedad.

Hoy sabemos que la fiebre amarilla est¨¢ producida por un virus de 40-60 nan¨®metro de di¨¢metro (la millon¨¦sima parte de un mil¨ªmetro) transmitido por la picadura de mosquitos del g¨¦nero Aedes presentes en regiones tropicales y subtropicales. No debemos olvidar que los mosquitos de este g¨¦nero son responsables tambi¨¦n de la transmisi¨®n de m¨¢s enfermedades, donde se incluyen el dengue, el chikungunya y la producida por el virus del Zika, de gran actualidad por incremento en el n¨²mero de casos. Sus larvas se desarrollan en aguas estancadas y los mosquitos se convierten en portadores al picar a personas o primates (por ejemplo, monos arbor¨ªcolas y terrestres) infectados previamente.

Al picar y succionar la sangre, la hembra del mosquito portador inocula en la piel entre 1.000 y 100.000 part¨ªculas v¨ªricas que se replican en epidermis

Cuando los hombres talan ¨¢rboles, cortan ca?a de az¨²car o arbustos, sufren la picadura de mosquitos portadores del virus y al trasladarse a las poblaciones llevan all¨ª la enfermedad. As¨ª, por un lado, existe un ciclo selv¨¢tico (s¨®lo entre monos y entre monos y hombres en los bosques tropicales); y, por otro, un ciclo urbano entre persona infectada y mosquito que al picarle se convierte en portador. Algunos monos sufren una enfermedad muy parecida a la humana y sin la intermediaci¨®n de ese insecto la fiebre amarilla no se transmite directamente entre personas.

Al picar y succionar la sangre, la hembra del mosquito portador inocula en la piel entre 1.000 y 100.000 part¨ªculas v¨ªricas que se replican en epidermis. Desde ah¨ª se diseminan por v¨ªa linf¨¢tica hacia la sangre y alcanzan las v¨ªsceras, en especial h¨ªgado y bazo, donde se replican miles de veces y desde donde nuevos virus son vertidos a la sangre. Durante esta fase del virus en sangre, o vir¨¦mica, desde el tercer al sexto d¨ªa tras la picadura, es cuando los mosquitos hemat¨®fagos al picar adquieren la capacidad de transmitir la enfermedad, manteniendo poder infeccioso durante los tres meses que suele durar su vida.

El per¨ªodo de incubaci¨®n de la fiebre amarilla dura de tres a seis d¨ªas y, tras un cuadro gripal, sus s¨ªntomas obedecen sobre todo al da?o hep¨¢tico (ictericia, v¨®mitos incoercibles y graves alteraciones de la coagulaci¨®n con hemorragias secundarias), adem¨¢s de fiebre alta, cefalea intensa, dolores articulares y musculares lancinantes, fracaso renal, shock y muerte del 20 al 50% de los afectados. No obstante, la mayor¨ªa de los infectados s¨®lo sufre los s¨ªntomas de una gripe.

Fiebre amarilla y cambio clim¨¢tico

El n¨²mero de casos de fiebre amarilla ha aumentado en las ¨²ltimas d¨¦cadas por la deforestaci¨®n, el calentamiento de la Tierra, los grandes movimientos de poblaci¨®n, la falta de acceso a la vacuna y el hacinamiento en grandes ciudades. Actualmente hay 31 pa¨ªses en ?frica y 13 en Sudam¨¦rica (en especial Bolivia, Brasil, Ecuador, Per¨² y Colombia) en los que es end¨¦mica con cientos de millones de personas con riesgo de sufrirla.

En cuanto a su prevenci¨®n, siguen siendo necesarias las medidas de eliminaci¨®n de aguas estancadas y dem¨¢s criaderos potenciales de mosquitos, junto con insecticidas, repelentes y mosquiteras.

Actualmente hay 31 pa¨ªses en ?frica y 13 en Sudam¨¦rica (en especial Bolivia, Brasil, Ecuador, Per¨² y Colombia) en los que es end¨¦mica con cientos de millones de personas en riesgo

Por el momento el tratamiento s¨®lo es sintom¨¢tico. Sin embargo, y afortunadamente, desde los a?os 40 se dispone de una vacuna (Stamaril^R) que en una sola dosis de 0,5 cc al cabo de un mes confiere una inmunidad eficaz en el 99% de las personas. Se aconseja revacunar cada diez a?os y hasta la fecha s¨®lo ha habido un caso documentado de fiebre amarilla en un vacunado.

Dado el riesgo de infectarse al visitar ¨¢reas end¨¦micas, para prevenir la importaci¨®n y transmisi¨®n dentro de un mismo pa¨ªs, en 2005 se cre¨® el ¡°Certificado Internacional de Vacunaci¨®n y Profilaxis¡± (ICVP) como condici¨®n imprescindible para la entrada, incluso s¨®lo en tr¨¢nsito, de viajeros procedentes de pa¨ªses end¨¦micos.

Se desaconseja utilizar la vacuna en ni?os menores de seis meses y en mayores de 60 a?os, sobre todo si es la primera dosis que reciben; y en mujeres susceptibles de quedar embarazadas se recomienda al menos un mes antes de quedar encinta. (Para cualquier duda puede consultarse la p¨¢gina www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/yf.html).

Los resultados de la vacuna hablan por s¨ª solos y los Gobiernos de los pa¨ªses end¨¦micos deben mantener las campa?as de vacunaci¨®n masiva frente a una enfermedad que, mientras haya mosquitos Aedes, siempre estar¨¢ ah¨ª. Quiz¨¢ viniera bien que observaran el cuadro titulado ¡°Episodio de fiebre amarilla¡± que, inspirado en un hecho sucedido en la ciudad del R¨ªo de la Plata durante la gran epidemia que sufri¨® Argentina en 1871, el pintor uruguayo Juan Manuel Blanes expuso ese a?o en el Teatro Col¨®n de Buenos Aires. Vemos ah¨ª el momento en que dos m¨¦dicos entran en una habitaci¨®n miserable en cuyo suelo yace una mujer joven, descalza. A su lado, un beb¨¦ intenta mamar de su cuerpo yerto.

Laura Prieto P¨¦rez y Miguel G¨®rgolas son miembros de la divisi¨®n de Enfermedades Infecciosas de la Fundaci¨®n Jim¨¦nez D¨ªaz. Madrid