Colaborar con la poblaci¨®n para reconstruir hospitales

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Liberia, octubre de 2005. La ciudadan¨ªa acude a las urnas para votar a su presidente y al Parlamento. Atr¨¢s queda la guerra civil que desangr¨® el pa¨ªs entre 1989 y 2003. Enfrente, el reto de recuperar una sociedad y una Administraci¨®n consumidos por el conflicto. La situaci¨®n del sistema de salud no es mucho mejor. Tanto, que el pa¨ªs se encontrar¨¢ a¨²n en pleno esfuerzo de reconstrucci¨®n cuando suenen las alarmas de la epidemia de ¨¦bola, en 2014. ?Qu¨¦ sucede entonces? El sistema de salud local, a¨²n en proceso de reconstrucci¨®n, apenas cuenta con los medios para hacerle frente. Asimismo, falla la comunicaci¨®n entre la Administraci¨®n y las comunidades locales, dificultando la contenci¨®n de la enfermedad. Una experiencia de la que se extraen dos ideas: cualquier Gobierno que quiera reconstruir un sistema de salud arrasado por la guerra debe dedicar personal y recursos a su fortalecimiento; pero tambi¨¦n necesita implicar a la poblaci¨®n en el dise?o y funcionamiento de la red de centros de atenci¨®n sanitaria. De otro modo, el sistema de salud ser¨¢, a lo sumo, una casa sin fundamentos.

Estas son algunas de las conclusiones de la conferencia Guerra y Salud. Definir la protecci¨®n de la salud en zonas de guerra, organizada el pasado jueves por el Centro de Barcelona para los Asuntos Internacionales (CIDOB) y el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal). Uno de los expertos que han participado en el encuentro es Rafael Vilasanjuan, director de pol¨ªticas y desarrollo global del segundo think tank. Este investigador explica que en Liberia las inversiones en la reconstrucci¨®n del sistema sanitario perdieron fuelle al cabo de una d¨¦cada del fin de la guerra. Y esta falta de empuje hizo mella en la capacidad de un sistema sanitario ya arrasado por el conflicto. Una situaci¨®n parecida a la de Sierra Leona y Nigeria. Exist¨ªa, adem¨¢s, otra dificultad: ¡°La poblaci¨®n no siempre conf¨ªa en los Estados que han salido del conflicto. Son muy fr¨¢giles, y no es que no tengan un buen sistema de salud, es que no cuentan siquiera con un buen sistema de informaci¨®n¡±.

Esto hace que la supervivencia diaria tome el tiempo que habr¨ªa que dedicar a dise?ar y poner en marcha un modelo sanitario eficaz. Es decir, uno que tenga claro cu¨¢les son las necesidades b¨¢sicas de la ciudadan¨ªa y que sea capaz de atenderlas. Que no consista en una sucesi¨®n de planes desperdigados para contener a una u otra enfermedad. As¨ª sucedi¨® en Liberia, seg¨²n Antoni Plasencia, director general de ISGlobal: ¡°Tuvo un planteamiento bastante profundo de reforma del sistema de salud, pero el ¨¦bola les cogi¨® en situaci¨®n de debilidad¡±. Tanto era as¨ª, que seg¨²n los datos recogidos en un informe de este centro de investigaci¨®n, el pa¨ªs apenas contaba con un m¨¦dico por cada 100.000 habitantes al inicio de la crisis. En los dos otros Estados vecinos azotados por el virus, Sierra Leona y Guinea, la ratio ascend¨ªa tan solo a dos y 10 facultativos; cifras que palidecen en comparaci¨®n con los 370 de Espa?a. Las consecuencias no se hicieron esperar: en enero de 2016 los tres pa¨ªses sumaban m¨¢s de 11.300 fallecidos, muy por encima de los 18 del resto.

?Por qu¨¦ es tan dif¨ªcil reconstruir el sistema sanitario de un pa¨ªs que acaba de salir del conflicto? Para empezar, porque la propia gente desconf¨ªa de unas instalaciones sanitarias con tendencia a fallar. ¡°Cuando vas a un centro de salud y no hay personal, o est¨¢ cerrado, o no hay el servicio que est¨¢s buscando, o se est¨¢ proporcionando de una forma ineficiente, la gente pierde la confianza en el sistema¡±, explica Primus Che Chi, investigador especializado en salud p¨²blica. Otra vez, vuelven a la palestra los casos de Liberia, Guinea y Sierra Leona: ¡°Los servicios de salud cerraron cuando se necesitaban m¨¢s, durante la epidemia de ¨¦bola¡±. Y, ante la falta de informaci¨®n que domin¨® los primeros meses de la epidemia, parte de la poblaci¨®n lleg¨® a creer que los trabajadores de salud hab¨ªan ayudado a propagar la enfermedad. Los ataques a trabajadores e instalaciones sanitarias no se hicieron esperar.

?C¨®mo reconstruir la confianza? Con una mezcla de constancia y participaci¨®n. Che aconseja tener en cuenta a los l¨ªderes de las comunidades en la gesti¨®n de los centros de salud. Incluy¨¦ndolos, como ya ocurre en algunos casos, en ¡°la junta directiva¡± de estos servicios. Entre otras cosas porque as¨ª se conseguir¨¢ que la poblaci¨®n est¨¦ al tanto de los cambios en el funcionamiento de las instalaciones sanitarias.

La sociedad civil puede ayudar a que los Gobiernos respeten y apoyar la labor de las organizaciones humanitarias

El ejemplo de otros pa¨ªses africanos, que no han pasado por guerras recientes pero s¨ª han afrontado situaciones de gran debilidad, muestra otra clave. Pa¨ªses como Botswana, Zambia o Etiop¨ªa, explica Plasencia, part¨ªan de ¡°situaciones de gran fragilidad¡±. Y, pese a ello, han sido capaces de desarrollar sistemas de salud eficaces. Tomen, por un momento, el caso de Etiopia: La sequ¨ªa que afronta, la ¨²ltima de una larga serie que se remonta d¨¦cadas atr¨¢s, amenaza el acceso de m¨¢s de 10 millones de personas a la alimentaci¨®n b¨¢sica. La poblaci¨®n del pa¨ªs roza los 100 millones. Sin embargo, en los ¨²ltimos a?os la Administraci¨®n local ha enviado a las zonas rurales del pa¨ªs a m¨¢s de 35.000 trabajadores sanitarios. Y el ejecutivo de Addis Abeba planea extender un seguro de salud al conjunto de la poblaci¨®n. El esfuerzo parece haber valido la pena: Seg¨²n la Organizaci¨®n Mundial de la Salud, en 2013 fallec¨ªan de media 64 de cada 1.000 ni?os menores de cinco a?os, tres veces menos que en 1990. Asimismo, las muertes por sida y malaria se han reducido a un tercio entre 2000 y 2012. Todo ello, mientras el PIB crece a tasas interanuales cercanas al 10%.

?Cu¨¢l es el secreto del ¨¦xito en estos pa¨ªses? Seg¨²n Plasencia, tiene que ver en parte con Ejecutivos locales que se han comprometido con la construcci¨®n de un sistema de salud fuerte, y han dedicado los recursos necesarios para formar al personal, hasta el punto de buscar ¡°asignaciones adicionales¡± para financiar el sistema.

Tambi¨¦n es importante que el personal sanitario del pa¨ªs no emigre ¡°para trabajar en organizaciones internacionales¡±, a?ade Che. Muchos donantes de ayuda exterior pueden tener la tentaci¨®n de contratar a los mejores profesionales. Sin embargo, hacerlo supone privar a la sanidad p¨²blica local de un recurso esencial para su reconstrucci¨®n.

Otra manera de despejar la inc¨®gnita de la ecuaci¨®n es convertir a las ONG en uno de los pilares del nuevo sistema. Y, en este punto hay que tener en cuenta la experiencia de Afganist¨¢n, asegura Egbert Sondorp, especialista en salud p¨²blica del Real Instituto Tropical de Amsterdam. Kabul dise?a las pol¨ªticas sanitarias, y las organizaciones no gubernamentales las llevan a la pr¨¢ctica. Aunque esta divisi¨®n del trabajo se debe a la presi¨®n de los pa¨ªses donantes y a que ¡°no hab¨ªa suficientes fondos para financiar un sistema completamente p¨²blico¡±, tambi¨¦n es cierto que un gran n¨²mero de organizaciones de la sociedad civil ya estaban prestando estos servicios. Entidades conocedoras del terreno y con mayor capacidad para acceder a la poblaci¨®n local. Tanto era as¨ª que estos servicios son aceptados ¡°incluso en las ¨¢reas controladas por los talibanes¡±.

Las ONG, por tanto, pueden ganarse el apoyo de la poblaci¨®n local, y ayudar a que las autoridades de un pa¨ªs puedan reconstruir un sistema de salud devastado por la guerra. Sin embargo, el respeto con el que cuentan estas asociaciones puede desaparecer con facilidad. Un problema que, seg¨²n Jos¨¦ Antonio Bastos, presidente de M¨¦dicos Sin Fronteras Espa?a, va a m¨¢s. En buena medida, porque la ayuda humanitaria que se presta durante el conflicto ha sido instrumentalizada por motivos pol¨ªticos. Fue el caso de Irak y Afganist¨¢n, donde se ha usado ¡°como herramienta pol¨ªtica y militar para luchar contra el radicalismo isl¨¢mico, con el objetivo de desprestigiar a los talibanes¡±. Como resultado, ¡°la acci¨®n humanitaria se ha identificado cada vez m¨¢s con occidente, generando unos niveles de hostilidad enormes¡±.

Es imprescindible que los donantes no pertenezcan a ninguna de las partes implicadas en el conflicto

Bastos suma ejemplos. En Yemen, Arabia Saud¨ª ¡ªpa¨ªs l¨ªder de la coalici¨®n que bombardea las posiciones huthis¡ª se ha convertido en un promotor de ayuda humanitaria. En Pakistan y Nigeria muchos equipos de m¨¦dicos dedicados a la vacunaci¨®n de la polio ¡°han sido decapitados¡± despu¨¦s que ¡°la CIA hiciera una campa?a de vacunaci¨®n falsa para identificar a Osama Bin Laden¡±. Y, por si fuera poco, que las ONG intenten mantenerse neutrales tampoco es garant¨ªa de que vayan a trabajar con seguridad. Marine Buissonni¨¨re, consultora para MSF especializada en las agresiones a instalaciones m¨¦dicas, recuerda que el hospital que la organizaci¨®n ten¨ªa en Kunduz fue bombardeado ¡°con precisi¨®n, hasta los cimientos¡± pese a que la entidad hab¨ªa negociado su presencia en la zona.

Mucho est¨¢ en juego. La financiaci¨®n de los donantes no parece dirigirse a aquellos proyectos que ayudaran a fortalecer el sistema sanitario de los pa¨ªses que han superado la guerra. Y los resultados de la Cumbre Humanitaria mundial no apuntan a que la situaci¨®n vaya a mejorar en el corto plazo. En el caso de los pa¨ªses que han superado la crisis del ¨¦bola, Vilasanjuan recomienda ¡°integrar en los cuadros del Ministerio de Salud¡± a los profesionales de las ONG que se han curtido atendiendo a los enfermos de ¨¦bola, al contar estos con la formaci¨®n necesaria para combatir la enfermedad. Este experto, sin embargo, descarta que tal mejora vaya a ser posible: ¡°no hay ning¨²n donante que haya dicho que esto sea interesante¡±.

Del mismo modo, en las manos de las potencias est¨¢ instrumentalizar, o no, la ayuda humanitaria prestada durante el conflicto. Debe haber ¡°terceros pa¨ªses no implicados¡±, como Noruega y los socios de la Uni¨®n Europea, que apoyen la labor de estas organizaciones, sostiene Bastos, quien asegura que ¡°el acuerdo firmado entre la UE y Turqu¨ªa¡± supone un retroceso en la solidaridad del club comunitario. Quiz¨¢s, parte de la soluci¨®n pasa porque la sociedad civil del primer mundo tome cartas en el asunto, e impida a los Gobiernos olvidarse de lo que ocurre fuera. A ello apunta Buissonni¨¨re, que recuerda las 500.000 firmas que ha recogido la campa?a para solicitar una investigaci¨®n independiente del ataque al hospital de Kunduz: ¡°Todo esto pasa gracias a la presi¨®n de los ciudadanos¡±.