Brechas en la lucha contra la malaria

Este a?o, en la conmemoraci¨®n del D¨ªa Mundial del Paludismo, la OMS pone en el punto de mira la prevenci¨®n y la reducci¨®n de las carencias que afectan a los m¨¢s vulnerables ante una enfermedad que causa m¨¢s 400.000 muertes cada a?o.

Inicialmente, en M¨¦dicos Sin Fronteras (MSF), centramos muchos de nuestros esfuerzos en el control vectorial, es decir, en la lucha contra el mosquito que transmite el par¨¢sito causante de la enfermedad (sobre todo mediante distribuciones de mosquiteras y la pulverizaci¨®n residual), y en aumentar el acceso al diagn¨®stico y tratamiento que a su vez evita casos de malaria grave.

Desde 2012, han sido numerosos los programas de quimioprevenci¨®n que han dado buenos resultados. Este enfoque fue recomendado por la OMS ese mismo a?o y ahora forma parte de la pol¨ªtica nacional de 13 pa¨ªses de la regi¨®n y se han beneficiado del mismo m¨¢s de 15 millones de ni?os menores de 5 a?os en el ¨²ltimo lustro.

En el caso de nuestra experiencia con programas quimioprevenci¨®n de la malaria estacional en varios pa¨ªses del Sahel, este enfoque ha mostrado una reducci¨®n en los casos de malaria simple y grave entre el 40% y el 71%.

Otra aproximaci¨®n interesante ha sido la administraci¨®n masiva de f¨¢rmacos antimal¨¢ricos. As¨ª ocurri¨® en la epidemia del ?bola en ?frica Occidental cuando esta estrategia mostr¨® una reducci¨®n en los casos de fiebre notificados del 4,2 al 1,5% en Monrovia (Liberia) y una disminuci¨®n del 43% de los casos positivos en los test de diagn¨®stico r¨¢pido en Freetown (Sierra Leona). As¨ª mismo, el tratamiento preventivo intermitente para ni?os y escolares tambi¨¦n ha dado buenos resultados en forma de descenso de la incidencia de la malaria y el absentismo escolar.

El tratamiento preventivo intermitente de las mujeres embarazadas con sulfadoxina-pirimetamina (SP) sigue mostr¨¢ndose eficaz para prevenir los efectos nocivos de la malaria en madres y fetos, incluso en las zonas con alta prevalencia de resistencia a estos f¨¢rmacos.

A pesar de estos ejemplos positivos, tanto el acceso a la prevenci¨®n como al diagn¨®stico y al tratamiento, sigue siendo un desaf¨ªo en las ¨¢reas donde m¨¢s necesario resultan. Hablamos de zonas donde, pese a la tendencia global de disminuci¨®n de casos y muertes, la malaria sigue aumentando debido, en parte, a estas carencias.

Las barreras son tanto naturales (lluvias, distancia, falta de carreteras) como humanas (conflicto y falta de personal m¨¦dico principalmente). As¨ª, en algunos lugares de la Rep¨²blica Democr¨¢tica del Congo, Nigeria o Sud¨¢n del Sur, vemos poblaciones completamente aisladas durante la estaci¨®n de lluvias en lugares donde no hay personal de salud cualificado que le pueda brindar atenci¨®n m¨¦dica, justo cuando la malaria golpea con m¨¢s fuerza

En otros casos, algunos habitantes de zonas remotas, a pesar de no estar incomunicados geogr¨¢ficamente, se encuentran tan lejos de cualquier tipo de centro o trabajador sanitario, que equivale a estar aislados. Recuerdo el caso de una madre en Katanga, en Rep¨²blica Democr¨¢tica del Congo. Camin¨® 80 kil¨®metros durante dos d¨ªas completos llevando en brazos a un ni?o con malaria grave tras haber perdido a su otro hijo en su aldea. Desgraciadamente, y a pesar de sus esfuerzos, su segundo hijo muri¨® poco antes de llegar al hospital. En estos pa¨ªses, al igual que en ciertas zonas de la Rep¨²blica Centroafricana, los conflictos convierten en un imposible que la poblaci¨®n llegue a un centro de salud y que el personal m¨¦dico acceda a unos desplazados que, a menudo, est¨¢n diseminados y escondidos en el bosque.

Si hablamos de la pulverizaci¨®n, seg¨²n la OMS solo se roc¨ªan el 43% de las casas de la poblaci¨®n a riesgo de contraer malaria. Y este porcentaje es probablemente muy inferior en poblaciones con bajo acceso. Con el aumento de la expansi¨®n de la resistencia a los insecticidas y la subida de los precios de los productos eficaces, es probable que esta brecha se incremente.

Respecto a las mosquiteras, Si huyera de un conflicto, ?ser¨ªa la mosquitera una de las escasas pertenencias que se llevar¨ªa? ?D¨®nde la colgar¨ªa si tuviera que dormir a la intemperie y moverse todos los d¨ªas? Si dispone de una mosquitera para varios miembros de su familia, ?qui¨¦n dormir¨ªa bajo ella, los adultos que necesitan estar en condiciones y de los que dependen el resto o los ni?os que tienen mayor riesgo de mortalidad por malaria?

Los tratamientos preventivos intermitentes de las mujeres embarazadas y de ni?os menores de un a?o se proporcionan como prevenci¨®n oportunista para el paludismo usando las consultas prenatales y el programa ampliado para la inmunizaci¨®n. Desgraciadamente, los datos de UNICEF muestran que solo el 49% de las mujeres en ?frica subsahariana realiza las cuatro visitas prenatales recomendadas. En Sud¨¢n del Sur este promedio es del 17% y en Mal¨ª del 38%. Aun as¨ª, el seguimiento prenatal no garantiza que las mujeres reciban todo el paquete recomendado, incluidas las mosquiteras y el tratamiento preventivo con sulfadoxina -pirimetamina. Esto se complica a¨²n m¨¢s cuando una mujer embarazada necesita caminar durante horas o d¨ªas para llegar a una cl¨ªnica, est¨¢ huyendo de un conflicto o vive en un campo de desplazados o refugiados sin servicios prenatales.

En el caso de los menores de un a?o las carencias son a¨²n mayores. A pesar de que el tratamiento preventivo de este grupo poblaci¨®n est¨¢ recomendado por la OMS desde 2009 y que forma parte de la pol¨ªtica contra la malaria de muchos pa¨ªses, en ninguna de mis m¨²ltiples visitas a pa¨ªses del ?frica subsahariana he visto que se haya implementado.

Otros tipos de quimioprevenci¨®n dependen de que la poblaci¨®n pueda acceder a alg¨²n tipo de centro de salud o de distribuci¨®n, o de que los trabajadores sanitarios puedan llegar a esta. La quimioprevenci¨®n ha sido factible en entornos estables; incluso se ha podido realizar en ¨¢reas donde parte de la poblaci¨®n est¨¢ aislada a causa de las lluvias gracias al excelente compromiso de la comunidad. Sin embargo, resulta m¨¢s dif¨ªcil en zonas de conflicto. No solo por el desaf¨ªo log¨ªstico y de seguridad en s¨ª, sino por las dificultades para controlar cu¨¢ntos medicamentos llegan realmente a la poblaci¨®n y realizar un seguimiento real del impacto.

Este fue el caso de algunos de los programas de quimioprevenci¨®n de la malaria estacional en algunas zonas altamente inseguras del norte de Mal¨ª y el estado de Borno, en Nigeria, donde distribuimos medicamentos para m¨¢s de 25.000 ni?os, pero no pudimos evaluar la cobertura real a causa del conflicto.

La vacuna Mosquirix podr¨ªa ser parte de la respuesta, aunque dada su actual eficacia, tendr¨¢ que utilizarse en combinaci¨®n con otras medidas preventivas y de tratamiento. En estos momentos, esta vacuna requiere cuatro dosis para llegar a una eficacia de alrededor del 36% para casos de malaria no complicada, lo cual es ya mucho m¨¢s que lo que han conseguido otras candidatas. Sin embargo, para administrarla, el acceso a las poblaciones sigue siendo una condici¨®n sine qua non. Como ser¨¢ igualmente clave asegurar que lo que se invierta en llevar a cabo estas vacunaciones no se haga a costa de los recursos para el resto de intervenciones de tratamiento o prevenci¨®n.

Incluso en el momento en que contemos con una vacuna con alta eficacia, tendremos que asegurarnos que, para cerrar las fisuras en materia de prevenci¨®n de la malaria como propone la OMS, deberemos llegar no solo a la poblaci¨®n accesible sino tambi¨¦n a quienes quedan fuera de la atenci¨®n m¨¦dica m¨¢s b¨¢sica.

Estrella Lasry es especialista en Medicina Tropical de M¨¦dicos Sin Fronteras.