¡°El manejo de la fragilidad en pacientes con VIH es el nuevo desaf¨ªo¡±

La lucha contra el virus del VIH ha entrado en una nueva era: el envejecimiento de las personas seropositivas. La comunidad m¨¦dica ha conseguido reducir la mortalidad y cronificar la situaci¨®n de los pacientes seropositivos rebajando a m¨ªnimos su carga viral para evitar que desarrollen el sida e infecciones oportunistas vinculadas a esta enfermedad. Los tratamientos antirretrovirales han logrado controlar el virus y aumentar la esperanza de vida de la poblaci¨®n con VIH (el 43% ya tiene 50 a?os o m¨¢s). Sin embargo, este gran avance, impensable hace 30 a?os, ha revelado nuevos desaf¨ªos para la comunidad cient¨ªfica: la entrada del VIH en la tercera edad ha destapado que este colectivo es m¨¢s vulnerable a otras enfermedades no vinculadas al sida, como los problemas cardiovasculares, insuficiencias hep¨¢ticas o renales y tumores, entre otras.

Los infect¨®logos que atienden a las personas con VIH han ido mutando a la par que las necesidades del paciente. ¡°El infect¨®logo del VIH es peculiar. Hemos cambiado la atenci¨®n al paciente, de infect¨®logos a infect¨®logos con una visi¨®n m¨¢s parecida a la atenci¨®n primaria y ahora caminamos hacia una atenci¨®n m¨¢s de geriatras¡±, explica el doctor Hernando Knobel, jefe cl¨ªnico de medicina interna e infecciosa del hospital del Mar de Barcelona. El centro acaba de ganar una beca Gilead para validar un test que calcula el riesgo cardiovascular en personas con VIH. ¡°Hay la hip¨®tesis de que el VIH genera m¨¢s riesgo cardiovascular, pero tenemos que ver cu¨¢nto porque tambi¨¦n influyen factores gen¨¦ticos, h¨¢bitos de vida¡­¡± , se?ala el facultativo.

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Seg¨²n los datos de un metaan¨¢lisis de 2012 recogidos por la Fundaci¨®n Gaspar Casal en un informe, las personas seropositivas tienen un 60% m¨¢s de riesgo de tener un infarto agudo de miocardio, una angina estable o inestable o un ictus que individuos no infectados . ¡°El evento cardiovascular es multifactorial. El hecho de que tengas VIH no te vacuna de los otros factores de riesgo, como el fumar [la prevalencia de consumo de tabaco tambi¨¦n es mayor en la poblaci¨®n con VIH], la hipertensi¨®n, el sedentarismo. Si la persona controla todo esto, seguramente el aumento de riesgo por VIH ser¨¢ menor¡±, matiza Knobel (Buenos Aires, 1955). Bajo la coordinaci¨®n del doctor Jaume Marrugat, m¨¦dico del servicio, el hospital quiere ¡°ajustar la influencia del VIH¡± dentro de ese test, que ya se ha validado en poblaci¨®n sin VIH.

Knobel sostiene que la prioridad de los cl¨ªnicos sigue siendo controlar la carga viral del paciente. ¡°Afortunadamente, la mayor¨ªa de la gente se toma bien el tratamiento y no tienen sida. De hecho, si siguen las recomendaciones m¨¦dicas y cumplen con el tratamiento, la esperanza de vida es pr¨¢cticamente igual a la de la poblaci¨®n sin VIH¡±, sostiene. La Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) se ha puesto el objetivo 90-90-90, que significa detectar al 90% de los afectados, tratar al 90% de las personas diagnosticadas y reducir la carga viral del 90% de las personas que toman el tratamiento antiretroviral a m¨ªnimos. Seg¨²n los datos del informe de la Gaspar Casal, Espa?a va a buen ritmo, aunque falta camino por recorrer: se estima que hay 150.000 personas infectadas. De ellas, 80% est¨¢n diagnosticadas, de las cuales el 92% est¨¢n tratadas y, de las que toman antiretrovirales, el 88% tiene la carga viral indetectable.

Con todo, agrega Knobel, el reto que hay sobre la mesa no es menor. ¡°Vemos mayor comorbilidad vinculada al envejecimiento. No est¨¢ claro que estos pacientes envejezcan m¨¢s r¨¢pido o con m¨¢s potencia, hay mucha controversia. Pero nos preocupa mucho la coinfecci¨®n con hepatitis C, las hepatopat¨ªas cr¨®nicas, los problemas cardiovasculares y neurocognitivos y tambi¨¦n la aparici¨®n del c¨¢ncer, para lo que ser¨¢ necesaria m¨¢s prevenci¨®n y diagn¨®stico precoz¡±, se?ala. La Fundaci¨®n Gaspar Casal ha recogido datos de varios estudios que atestiguan que m¨¢s del 40% de las personas con VIH tienen la funci¨®n renal alterada y el 73% presenta un riesgo moderado o alto de progresi¨®n a enfermedad renal cr¨®nica. El exceso de c¨¢ncer en la poblaci¨®n con VIH, dice el estudio, es ¡°considerable¡±, debido a la ¡°inmunosupresi¨®n, la frecuente coinfecci¨®n con virus oncog¨¦nicos y comportamientos de riesgo como fumar¡±. Los m¨¢s comunes son linfomas no Hodgkin, sarcoma de Kaposi y c¨¢ncer de pulm¨®n.

El m¨¦dico apunta que para afrontar esta nueva realidad de las comorbilidades del paciente con VIH, ser¨¢ necesaria mucha formaci¨®n, por ejemplo, en la administraci¨®n del tratamiento. ¡°Hay que tener cuidado porque hay un problema si el m¨¦dico de cabecera le a?ade un tratamiento a un paciente y no tiene en cuenta posibles interacciones con los antiretrovirales¡±, argumenta.

Tampoco est¨¢ de m¨¢s, agrega, una vuelta de tuerca en la atenci¨®n a los pacientes. ¡°La fragilidad, que es el envejecimiento biol¨®gico, no cronol¨®gico, se anticipa m¨¢s en pacientes con VIH¡±, avisa el m¨¦dico. Los expertos entienden la fragilidad como el resultado de la acumulaci¨®n de d¨¦ficits en distintos sistemas fisiol¨®gicos, que convierte al paciente en m¨¢s vulnerable a factores adversos, como ca¨ªdas, delirium o discapacidad, entre otros. ¡°El manejo de la fragilidad y esta situaci¨®n cambiante del VIH es el nuevo desaf¨ªo: hay que mejorar la atenci¨®n y adaptarse a la realidad de cada paciente. Tenemos que cambiar nuestra forma de atenderlos porque estamos muy acostumbrados a tratarlos y hay que intentar prevenir¡±, sostiene el facultativo.