De China al hospital pedi¨¢trico de Oaxaca, la ruta del desabasto de quimioterapias en M¨¦xico

Apenas ha tenido tiempo para desayunar. Poco antes de las 4.00 de la ma?ana, Elena Garc¨ªa se ha calzado unos tenis de color dorado y en un carro prestado ha dejado atr¨¢s la ciudad de Oaxaca rumbo a la capital mexicana. Ella y un grupo de padres de ni?os con c¨¢ncer tienen cita a mediod¨ªa con funcionarios de la Secretar¨ªa de Hacienda. Buscan respuestas. Desde hace a?o y medio escasea la quimioterapia que necesitan sus hijos. Dependen de las ONG o la compran de su bolsillo. ¡°En el hospital solo hay medicamentos asegurados hasta noviembre¡±, dice esta vendedora de cosm¨¦ticos de 44 a?os y madre de Alejandro, enfermo de leucemia a sus cuatro a?os. Antes de cruzar un imponente port¨®n de madera de Palacio Nacional, Garc¨ªa resume lo que espera de la reuni¨®n: ¡°Compromisos, fechas y que cumplan¡±.

Ya antes del coronavirus, M¨¦xico encabezaba la mortalidad infantil por leucemia, la principal causa de muerte en edad escolar. Esta ha empeorado en las ¨²ltimas d¨¦cadas, al pasar de 1,7 defunciones por cada 100.000 ni?os de 5 a 14 a?os en 1990 a 2,3 en 2017, seg¨²n la Secretar¨ªa de Salud. El Gobierno y la comunidad m¨¦dica lo achaca a los diagn¨®sticos tard¨ªos y a la falta de acceso a atenci¨®n especializada. Hay apenas 240 onc¨®logos pediatras para casi 130 millones de personas ¡ªEstados Unidos tiene casi nueve veces m¨¢s, 2.000 especialistas para 330 millones¡ª. Adem¨¢s, el 66% de los 110 centros de radioterapia existentes est¨¢n en la capital. ¡°Son estad¨ªsticas muy deprimentes¡±, reconoci¨® el mi¨¦rcoles pasado el secretario de Salud, Jorge Alcocer, en su comparecencia ante el Senado. Un nuevo sistema de compra de medicamentos, a cargo de la agencia UNOPS y cuyo calendario ha sido presentado este lunes, y de distribuci¨®n, responsabilidad de la paraestatal Birmex, busca solucionar los problemas de abasto, si bien la industria y los familiares de pacientes se muestran esc¨¦pticos.

En Chiapas y Oaxaca, los Estados m¨¢s afectados en este momento, los onc¨®logos tienen que hacer malabarismos para mantener las quimioterapias. En el Hospital de la Ni?ez Oaxaque?a, el ¨¢rea de c¨¢ncer infantil ha enfrentado desabasto de alg¨²n medicamento cada tres semanas, seg¨²n relata una m¨¦dico con seis a?os de experiencia y que prefiere no revelar su nombre. En agosto, falt¨® durante dos semanas el carboplatino, un medicamento que no se puede sustituir. ¡°El paciente se queda esperando, no hay otro tipo de tratamiento. Hemos visto progresi¨®n de los c¨¢nceres derivado de esta ausencia de quimio¡±, dice la doctora. Adem¨¢s, tienen que atender a los enfermos con un 30% menos de personal, transferidos para atender la pandemia.

Desesperados por la falta de medicamentos, hay padres que han llegado a comprar quimioterapia veterinaria camuflada para uso humano, cuenta Elena Garc¨ªa. Algunos centros de salud sobreviven gracias a donativos de ONG o ayudas puntuales de otros hospitales, y a menudo tienen que comprar directamente a los proveedores que encuentran. En junio, en el pico de la pandemia del coronavirus, en el Hospital de Especialidades Pedi¨¢tricas de Tuxtla Guti¨¦rrez el desabasto alcanzaba lo m¨¢s b¨¢sico. ¡°No ten¨ªamos ni agujas para hacer diagn¨®sticos. Tampoco hab¨ªa equipamiento para preparar la quimio. Batas, gorros, todo se iba para el ¨¢rea covid del hospital¡±, explica una m¨¦dico con casi 20 a?os de experiencia que tambi¨¦n quiere guardar el anonimato.

Agravado por la crisis del coronavirus, el desabasto cr¨®nico de medicamentos oncol¨®gicos en hospitales es el reflejo m¨¢s claro de un sistema de compra y distribuci¨®n roto en varias partes. El punto de ruptura m¨¢s inmediato fue el cierre de la l¨ªnea de producci¨®n oncol¨®gica de Pisa, una de las mayores farmac¨¦uticas del pa¨ªs, a petici¨®n de Cofepris, la dependencia federal encargada de vigilar la calidad del material sanitario. Entre sus m¨¢s de 1.200 productos en cartera, la empresa fabricaba en promedio el 80% de los medicamentos gen¨¦ricos de quimioterapia m¨¢s usados por la sanidad p¨²blica.

Cofepris lanz¨® en mayo de 2019 una inspecci¨®n en la planta de Pisa en Ciudad de M¨¦xico. Una dosis de metotrexato, una de las quimioterapias m¨¢s comunes, hab¨ªa causado efectos adversos en un grupo de ni?os de un hospital de Puebla. La farmac¨¦utica sostiene que el incidente se debi¨® a una mala administraci¨®n del medicamento por parte del personal m¨¦dico. Los inspectores encontraron ¡°cero defectos cr¨ªticos, cero defectos mayores, cero defectos menores¡± en el producto, seg¨²n reza el acta de verificaci¨®n a la que ha tenido acceso este diario. Sin embargo, detectaron una serie de irregularidades en la fabricaci¨®n y la dependencia orden¨® la detenci¨®n de la l¨ªnea de producci¨®n de metotrexato, que era la misma que fabricaba otras 24 claves.

Desde la notificaci¨®n de Cofepris, Pisa no ha producido medicamentos oncol¨®gicos. La empresa ha tenido que remodelar la planta, con m¨¢s de cuatro d¨¦cadas en funcionamiento, para adecuarla a las demandas de la dependencia, seg¨²n explican fuentes conocedoras de la situaci¨®n. Los trabajos est¨¢n previstos que finalicen en octubre pero las pruebas sanitarias para volver a poner en marcha la f¨¢brica pueden demorar como m¨ªnimo tres meses.

En su intento por diversificar la base de proveedores, las autoridades se han topado con la dificultad de rellenar el hueco dejado por Pisa. Tras negar en un inicio que hubiese desabasto, el Gobierno ha terminado por aceptar la realidad. ¡°Hay muy pocos productores¡±, reconoci¨® la semana pasada el subsecretario de Salud, Hugo L¨®pez-Gatell, a?o y medio despu¨¦s de empezar los problemas de suministro. ¡°Ha sido todo un reto el garantizar la disponibilidad de medicamentos en un mercado mexicano, concentrado en una compa?¨ªa y a nivel mundial tenemos tambi¨¦n una enorme concentraci¨®n¡±.

Compras ¡°aqu¨ª y all¨¢¡±

Antes del incidente de Pisa, la cadena de suministro ya estaba al l¨ªmite. Las materias primas necesarias para fabricar los medicamentos, que son altamente contaminantes, se encuentran principalmente en China e India. La mayor f¨¢brica china, ubicada en la provincia de Zhejiang, el basti¨®n industrial del sureste, cerr¨® en 2017 tras ser golpeada por un tif¨®n. Eso ator¨® la cadena, seg¨²n explican fuentes del sector. M¨¢s recientemente, la irrupci¨®n de la pandemia y las medidas de confinamiento impuestas en India, la otra gran fuente de materia prima, han a?adido otra traba.

En promedio, los registros muestran que hay casi tres laboratorios certificados ante la Cofepris por cada uno de los 62 medicamentos oncol¨®gicos m¨¢s utilizados. Sin embargo, no todos tienen lazos con los proveedores ni la capacidad para llenar el vac¨ªo dejado por Pisa. Como explica Rafael Gual, presidente de la C¨¢mara de la Industria Farmac¨¦utica, ¡°las otras empresas dif¨ªcilmente pod¨ªan competir por el bajo volumen de pedidos y el costo de producci¨®n. Ten¨ªan el registro activo pero no ten¨ªan el producto ni la materia prima¡±.

Al tratarse de gen¨¦ricos que perdieron la patente hace d¨¦cadas, el margen de ganancia para el medicamento de c¨¢ncer infantil es reducido y solo es rentable producirlos cuando hay grandes pedidos o el fabricante vende material m¨¦dico complementario. ¡°Ya no son negocio¡±, resume un directivo del sector. El Gobierno ha tenido que salir a comprar a Argentina, Bulgaria, Cuba y Alemania ¡ª¡°aqu¨ª y all¨¢¡±, como dijo L¨®pez-Gatell la semana pasada¡ª, pero la cadena de suministro no ha sido restablecida completamente. Este peri¨®dico ha intentado sin ¨¦xito obtener respuestas de la Secretar¨ªa de Salud.

A los problemas para encontrar proveedores oncol¨®gicos se suman otros de car¨¢cter general. El fallo de la compra consolidada de medicinas para este a?o se dio a finales de diciembre de 2019, cuando lo habitual era hacerlo entre octubre y noviembre, y se declar¨® desierto un tercio de las licitaciones. La convocatoria espec¨ªfica de medicamento oncol¨®gico fue lanzada varios meses despu¨¦s, bien entrado 2020. ¡°Para que se logre una buena compra consolidada se debe iniciar el proceso entre siete y ocho meses antes de la entrega. La covid-19 ha agudizado un problema de gesti¨®n por los retrasos¡±, dice Enrique Mart¨ªnez, director del Instituto Farmac¨¦utico de M¨¦xico (Inefam), un centro de an¨¢lisis.

Pese a presentar la sacudida del sistema desde el prisma del combate a la corrupci¨®n, el Gobierno ha tapado los agujeros en el suministro con adjudicaciones directas. Estas han aumentado un 44% y el n¨²mero de piezas convocadas por este m¨¦todo es casi 20 veces mayor al mismo periodo del a?o anterior, seg¨²n datos recopilados por Inefam hasta junio. Para Mart¨ªnez, esto ha resultado en una mayor dispersi¨®n de precios. ¡°Compran menos pero gastan igual por los sobreprecios¡±, apunta el analista.

Incluso con las adjudicaciones directas, los retrasos, la pol¨ªtica de recortes de gasto y los problemas para encontrar fabricante han llevado a una ca¨ªda generalizada en las compras del sector p¨²blico, seg¨²n Inefam, que hace auditor¨ªas frecuentes del mercado. Hasta mayo, las adquisiciones de anest¨¦sicos hab¨ªan disminuido un 36% respecto al mismo periodo del a?o anterior; los medicamentos de cardiolog¨ªa, un 44%; y los oncol¨®gicos, un 63%, la mayor ca¨ªda. Solo el rengl¨®n de vacunas ha experimentado una subida.

De cara a 2021, M¨¦xico estrena un nuevo sistema. El Gobierno ha encargado a la UNOPS, una agencia de la ONU especializada en log¨ªstica, la compra consolidada de 2.800 tipos de medicamentos por un valor de unos 4.600 millones de d¨®lares, han detallado las autoridades este lunes. Es una garant¨ªa de transparencia, seg¨²n el presidente Andr¨¦s Manuel L¨®pez Obrador. ¡°Significa que vamos a obtener medicinas de buena calidad a bajos precios, y sin corrupci¨®n. Vamos a resolver el problema del abasto¡±, prometi¨® el mandatario a finales de julio. Sin embargo, el secretario Alcocer habl¨® el mi¨¦rcoles pasado ante los senadores de los l¨ªmites del nuevo sistema, al menos en el tratamiento del c¨¢ncer: ¡°En los oncol¨®gicos, la compra consolidada equivale al 62% [de la demanda]. Tenemos situaciones todav¨ªa no controladas. La UNOPS ha tenido su participaci¨®n pero no cubre toda la demanda ni todas las claves y tenemos que continuar en la compra directa que est¨¢ en camino¡±.

El tama?o de la adquisici¨®n de la UNOPS y el calendario de plazos hace temer a la industria nuevos problemas de suministro a principios de 2021. La agencia lanzar¨¢ las licitaciones a mediados de octubre, la firma de contratos se prev¨¦ para finales de noviembre y las entregas a partir de enero, seg¨²n el calendario presentado este lunes. Rafael Gual, de Canifarma, alerta sobre las necesidades de la industria: ¡°La fabricaci¨®n de un producto toma alrededor de cuatro meses, tres si eres muy optimista. Tampoco es viable tener un stock por si la empresa gana porque los productos tienen una fecha de caducidad. La industria funciona por contrato. Si no defines las necesidades por anticipado, no vas a tener abasto oportuno¡±. Giuseppe Mancinelli, director regional de UNOPS, ha reconocido este lunes que los tiempos de esta compra son extraordinarios, pero ha asegurado que las futuras adquisiciones se har¨¢n ¡°con m¨¢s tiempo y mayor planificaci¨®n¡±.

Nueva distribuci¨®n y medicamentos que no llegan

Las turbulencias no se detienen una vez conseguido el medicamento. Hasta 2018, laboratorios y distribuidores se presentaban de forma conjunta a las compras consolidadas. Es decir, el paquete ganador inclu¨ªa todo el servicio, desde la fabricaci¨®n hasta la entrega al hospital -la distribuci¨®n contribu¨ªa con entre el 8 y el 10% al precio final, seg¨²n estimaciones de la Asociaci¨®n de Distribuidores de Insumos para la Salud (Andis)-. Como resultado de los grandes vol¨²menes a repartir por todo el Estado, el sistema favorec¨ªa la concentraci¨®n de contratos. Tres empresas agrupaban el 62% de las compras, seg¨²n el Gobierno.

En marzo de 2019, el presidente L¨®pez Obrador tach¨® de ¡°inmoral¡± esa concentraci¨®n y orden¨® investigar a las empresas. Adem¨¢s, separ¨® la distribuci¨®n de la compra consolidada para luego contratar por medio de asignaciones directas a los transportistas que llevar¨ªan el medicamento del laboratorio al hospital. El nuevo sistema ha presentado problemas de engranaje. Los elegidos para distribuir no llegan a transportar ni el 30% de lo pactado en sus contratos, seg¨²n el empresario Rub¨¦n Hern¨¢ndez, miembro de Andis. ¡°O no se est¨¢ comprando suficiente o no se conocen las necesidades reales. Creo que no ha habido una regulaci¨®n correcta y eso ha hecho que los laboratorios prefieran contratar directamente a los distribuidores¡±, explica.

En el Hospital de Especialidades Pedi¨¢tricas de Tuxtla, los paquetes llegan a cuentagotas. A finales de julio recibieron un cargamento del Gobierno federal con 12 claves, de las casi treinta que se necesitan, seg¨²n una lista a la que ha tenido acceso este diario. De vincristina, esencial para tratar la leucemia, fueron 129 frascos, suficientes para cubrir apenas 20 d¨ªas. Por suerte, lo complementan con una donaci¨®n de 500 piezas de la ONG Nariz Roja. ¡°Si no tuvi¨¦ramos ese apoyo, volver¨ªamos a estar en desabasto. Y eso cu¨ªdalo porque probablemente no llegue m¨¢s hasta octubre o el a?o que entra. No sabemos si es todo lo que nos van a surtir y mientras el medicamento se est¨¢ acabando¡±, dice la m¨¦dico consultada por este peri¨®dico.

A menor oferta, mayores precios. En Oaxaca, el frasco de ciclofosfamida alcanz¨® los 16.000 pesos por ¨¢mpula a principio de a?o, unos 700 d¨®lares, m¨¢s de cinco veces el salario m¨ªnimo. Ahora est¨¢ en 8.000 pesos, pero sigue siendo cuatro veces m¨¢s caro que en 2019, seg¨²n la m¨¦dica del pedi¨¢trico de Oaxaca. ¡°Antes hab¨ªa mayores existencias y los consegu¨ªamos a precios de hospital. Despu¨¦s de que algunas empresas se retiraran del mercado acusadas de desviaci¨®n de recursos, no tenemos proveedor tan accesible¡±, explica.

Ante los fallos de distribuci¨®n, el Gobierno busca constituir una empresa paraestatal para repartir los medicamentos. El germen de este ente ser¨¢ Birmex, una instituci¨®n que se dedicaba a producir y distribuir vacunas. ¡°Tiene mucha potencialidad¡±, afirm¨® el mi¨¦rcoles pasado el secretario Jorge Alcocer. ¡°Su fortalecimiento se prev¨¦ que sea en el curso de este trimestre¡±. El distribuidor Rub¨¦n Hern¨¢ndez no lo ve tan claro: ¡°Ahora no tiene las condiciones para mover los 2.000 millones de piezas que requiere este pa¨ªs cada a?o. Va a necesitar instalaciones nuevas y modernas y cumplir una serie de requisitos¡±. Este peri¨®dico solicit¨® una entrevista con los responsables de Birmex pero no obtuvo respuesta.

A la salida de la reuni¨®n con Hacienda, Elena Garc¨ªa se ha montado en el coche rumbo a Oaxaca. Un ida y vuelta de 900 kil¨®metros en menos de 24 horas. Garc¨ªa vive con la sensaci¨®n de que su hijo ¡°puede tener una reacci¨®n adversa en cualquier momento¡±, con la incertidumbre del frasco de quimio que se acaba. Hace poco, una ONG le don¨® una dosis de daunorrubicina para la leucemia. En su celular guarda una fotograf¨ªa de ella y Alejandro sentados en un sof¨¢ y levantando un paquete de medicamento. Cost¨® 9.200 pesos, m¨¢s de lo que ingresan en un mes. En 2019 el precio era de 400 pesos. ¡°Si no hay, hay que comprarla al precio que lo ofrezcan¡±, explica. Su hijo empieza con ese tratamiento a finales de noviembre. La ha adquirido por adelantado para ahorrarse disgustos: ¡°No sabemos si de aqu¨ª a all¨ª se acabe¡±.