El verdadero dilema con la tercera dosis

?Buenos d¨ªas! Despu¨¦s de unas semanas de descanso, vuelvo a escribiros, otra vez sobre vacunas, con una pregunta relevante para el futuro y final de la pandemia.

Uno de los debates estos d¨ªas es la necesidad, o conveniencia, de que algunas personas vacunadas reciban una tercera dosis. Es un dilema genuino: la tercera dosis ofrece muy probablemente cierto beneficio a ciertas personas, si se confirma que con el pasar de los meses decae la inmunidad de la segunda, pero al mismo tiempo hay decenas de pa¨ªses donde mucha gente vulnerable no ha recibido ni un pinchazo.

El asunto ha dividido a los expertos. Esta misma semana, por ejemplo, el comit¨¦ brit¨¢nico para la vacunaci¨®n recomendaba las terceras dosis para bastante gente, incluidos todos los adultos de 50 a?os. Pero a la vez se publicaba un trabajo en The Lancet, con expertos de la OMS, que dice que no parecen necesarias para la poblaci¨®n general, con ¡°las pruebas hasta el momento¡±, y que subrayaba el dilema global: ¡°Aunque una tercera dosis pueda aportar alguna ventaja, los beneficios de inmunizar a los no vacunados son mucho mayores¡±.

La clave est¨¢ en medir la magnitud de ese cierto beneficio para ciertas personas. Hay que saber si las vacunas pierden efectividad contra la infecci¨®n, y en qu¨¦ gente, pero sobre todo, si tambi¨¦n decae la protecci¨®n que ofrecen contra la enfermedad grave. Es lo fundamental: si las vacunas frenan menos contagios, el virus circular¨¢ m¨¢s, pero ser¨¢ un problema menor si los vacunados siguen a salvo de enfermar de gravedad. Responder estas preguntas con datos sobre el terreno es complicado, pero las pistas llegan y va emergiendo cierto consenso.

?Decae la protecci¨®n frente a la infecci¨®n sintom¨¢tica?

Parece que s¨ª. Especialmente entre los mayores de 65 a?os, seg¨²n datos de la sanidad del Reino Unido, la efectividad de Pfizer pasa del 80% inicial al 60% tras 20 semanas. (La de AstraZeneca caer¨ªa del 60% al 40%.)

Esta p¨¦rdida de efectividad frente la enfermedad sintom¨¢tica tambi¨¦n aparece en la recopilaci¨®n de estudios del trabajo de The Lancet, y m¨¢s importante, se observa tambi¨¦n en el ensayo controlado de la vacuna de Pfizer: la efectividad empez¨® siendo del 93%-98% en los primeros meses, pero despu¨¦s del cuarto mes baja al 75%-90%.

Este decaimiento no es una sorpresa, porque muchos inmun¨®logos hab¨ªan avisado de que una parte de la protecci¨®n pod¨ªa ser temporal. El debate es qu¨¦ parte. La vacuna puede ser menos eficaz evitando que te infectes, porque la respuesta de anticuerpos se debilite, pero que otras defensas sigan protegi¨¦ndote de enfermar de gravedad. De ah¨ª la segunda pregunta.

?Decae la protecci¨®n frente a la enfermedad grave?

En general, la respuesta en este caso es positiva. La recopilaci¨®n de The Lancet dice que la efectividad de la vacuna evitando ingresos hospitalarios sigue siendo del 92%-94% meses despu¨¦s. Y el estudio del Reino Unido muestra algo similar para vacunados con Pfizer: pasadas 20 semanas, la protecci¨®n se mantiene alrededor del 95% en gente entre 40 y 64 a?os, y por encima del 90% en los mayores de 65.

Estos datos son el gran argumento para impulsar la vacunaci¨®n de todos los adultos sin inmunizar. No obstante, hay dudas que permanecen: parece que la protecci¨®n s¨ª ha menguado algo, especialmente en personas mayores o con problemas de salud.

Seg¨²n los datos del Reino Unido, la eficacia de las vacunas contra el ingreso hospitalario estar¨ªa bajando para la gente a partir de 65 a?os. Tras 20 semanas, esa eficacia ser¨ªa del 86%-94%, en lugar del 96%-99% inicial.

Pero aqu¨ª es importante a?adir una pieza m¨¢s al puzle: las enfermedades previas. El estudio detallado de los datos masivos del Reino Unido, que realmente son profundos, sugiere que esa p¨¦rdida de protecci¨®n es m¨¢s intensa para personas en grupos de riesgo cl¨ªnico.

Una primera conclusi¨®n de estos datos es que las personas en grupos de riesgo, como la gente inmunodeprimida o los enfermos de c¨¢ncer, son m¨¢s vulnerables. Eso explica que pa¨ªses como Espa?a se hayan decidido ya por administrarles una tercera dosis.

Pero la mejor noticia del gr¨¢fico anterior es que las personas j¨®venes y sanas siguen muy protegidas contra la enfermedad grave. Para la gente de 50 a?os vacunada con Pfizer, la defensa apenas decae, y se mantiene alrededor del 98% pasados tres o cuatro meses. Esto es lo que concluye el estudio brit¨¢nico: hay alguna indicaci¨®n de decaimiento, pero ¡°parece ocurrir predominantemente en grupos de riesgo¡±.

No obstante, tambi¨¦n subrayan los peores resultados de AstraZeneca. Aunque la vacuna sigue ofreciendo una buena defensa frente al ingreso hospitalario, su eficacia era menor desde el principio y adem¨¢s parece haber deca¨ªdo con m¨¢s fuerza al pasar las semanas. Para los mayores de 65 a?os, podr¨ªa bajar del 85% pasados cuatro o cinco meses.

Un dilema que permanece

En resumen, y con las cautelas obvias, estos datos dicen que algunas personas se beneficiar¨¢n posiblemente de una tercera dosis. Pero el dilema no es tanto individual como social: en la balanza no est¨¢n sus riesgos contra sus beneficios, sino esos beneficios contra los de otras personas sin vacunar (a menudo en otros pa¨ªses). Tener m¨¢s informaci¨®n sobre la efectividad de las vacunas ser¨¢ ¨²til para iluminar ese dilema, pero no va a resolverlo.

Posdata

Las preguntas anteriores son dif¨ªciles. La mayor¨ªa de estudios son observacionales, sobre el terreno, que como dicen en The Lancet, son ¡°m¨¢s dif¨ªciles de interpretar¡±. El problema principal es la posible existencia de factores de confusi¨®n: variables cambiantes en el tiempo que provoquen una aparente (pero falsa) ca¨ªda de la efectividad de las vacunas.

• Un ejemplo es lo que hubiese pasado si en febrero hubi¨¦semos comparado las muertes entre vacunados y no vacunados: los vacunados no parecer¨ªan tan protegidos como estaban, porque como eran mayores, su mortalidad de partida era m¨¢s alta. Ese espejismo no se produjo porque la efectividad de las vacunas se eval¨²a ajustando por la edad de vacunados y no vacunados, pero problemas parecidos pueden ocurrir con otras variables.
• Otro ejemplo m¨¢s escurridizo es la infecci¨®n natural. En el grupo de gente sin vacunar habr¨¢ cada vez m¨¢s personas que han pasado la enfermedad, cuya protecci¨®n natural subir¨¢, de manera que la ventaja que ofrecen las vacunas parecer¨¢ menor aunque funcionen igual de bien. El estudio del Reino Unido se protege de esa confusi¨®n sacando a todas las personas con infecci¨®n conocida (con test), pero eso no elimina por completo el problema, claro, porque ¡°habr¨¢ [infectados] desconocidos¡±.

Con el tiempo, llegar¨¢n estudios observacionales muy minuciosos, como este que describ¨ªa Miguel Hern¨¢n, y quiz¨¢s tambi¨¦n ensayos con un grupo de control, m¨¢s robustos, como los que se usaron antes de aprobar las vacunas.

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