Salud mental en prisi¨®n: ¡°Alguien con un trastorno psiqui¨¢trico no encaja y se atasca el problema¡±

En prisi¨®n, ¡°las voces¡± campaban a sus anchas en la mente de David Balsa. Y, como en la calle, ni siquiera era consciente de ellas. ¡°Pensaba que era mi pensamiento¡±, explica el hombre, de 43 a?os y diagnosticado en 2014 de un trastorno de personalidad y esquizofrenia paranoide. Desde 1997 ha pasado temporadas en prisi¨®n por robos, la ¨²ltima vez, en 2018. Entre rejas, lidiaba con la enfermedad a golpe de ansiol¨ªticos y consumo de drogas. Sin red ni apoyo, solo pastillas y coca¨ªna. Hasta que entr¨® en el Programa de Atenci¨®n Integral al Enfermo Mental (PAIEM) que hay en las prisiones espa?olas, con el que camin¨® hasta despu¨¦s de salir de prisi¨®n, en 2020. El estigma, eso s¨ª, acompa?aba siempre: ¡°A los del PAIEM se nos miraba de otra manera. Como ten¨ªamos una paga, al hacer la compra en la prisi¨®n, alguna gente se aprovechaba de nosotros¡±. Sobrevivir siempre fue un reto, dentro y fuera.

Entre cuatro paredes, privado de libertad, los problemas de salud mental se hace m¨¢s grandes. Llaman a la puerta de casi todas las celdas. Un estudio neozeland¨¦s cifra la prevalencia de alguna patolog¨ªa mental en cerca del 90% de la poblaci¨®n encarcelada. La ansiedad, el consumo de drogas, la depresi¨®n, los trastornos de personalidad y las tentativas de suicidio son algunos de los cuadros comunes. Uno de cada siete reclusos, seg¨²n otra revisi¨®n internacional publicada en The British Journal of Psychiatric, tiene depresi¨®n o psicosis. Las cifras bailan seg¨²n la metodolog¨ªa y el abordaje de los estudios realizados, pero el patr¨®n es consistente: la mala salud mental se extiende en las prisiones. La literatura cient¨ªfica ha calculado que, en la c¨¢rcel, el riesgo de desarrollar un trastorno de salud mental puede ser hasta 16 veces mayor que en la calle. En Espa?a, por ejemplo, el riesgo de suicidio es ocho veces m¨¢s alto. EL PA?S ha visitado la prisi¨®n de Brians I, en Barcelona, que dispone de una unidad de hospitalizaci¨®n psiqui¨¢trica penitenciaria de referencia para tratar a los reclusos con problemas de salud mental.

No hay mucho lugar en prisi¨®n para la buena salud mental. La c¨¢rcel es, per se, ¡°iatrog¨¦nica¡±, explican los expertos. Es decir, hostil y provoca efectos adversos indeseados: el choque emocional de entrar ¡ªcon el aislamiento social, la reclusi¨®n obligada y la frustraci¨®n que lo acompa?a¡ª favorece el debut de trastornos mentales o la exacerbaci¨®n de los cuadros ya existentes. Todo juega en contra, explica Alfredo Calcedo, miembro de la Sociedad Espa?ola de Psiquiatr¨ªa Legal: ¡°En un centro penitenciario hay unas normas regimentales que regulan la vida en prisi¨®n. Cuando hay alguien con un trastorno mental, no encaja porque la prisi¨®n es un sistema reeducativo, no de tratamiento de la salud mental. Y cuando uno no encaja, la respuesta es disciplinaria, no terap¨¦utica. Y se atasca el problema¡±.

Cada recluso tiene su historia y su bagaje personal de salud mental: unos vienen con el diagn¨®stico de la calle, otros se encuentran con ¨¦l en prisi¨®n. Los hay con ansiedad, consumo de drogas, depresi¨®n o todo a la vez. Tambi¨¦n esquizofrenia, psicosis, trastornos bipolares o de personalidad. La enfermedad puede haber influido de manera directa en el delito ¡ªalgunos, de hecho, son inimputables porque no eran conscientes de sus actos al cometer el delito¡ª, ser un propiciador o no tener nada que ver.

En cualquier caso, no se delinque m¨¢s por tener un trastorno de salud mental, explican los expertos. Ni los s¨ªntomas de la enfermedad conducen a un comportamiento delictivo: un estudio publicado en la revista Law and Human Behavior revelaba, tras analizar 429 delitos en personas con trastornos mentales graves, que solo el 4% se relacionaba directamente con la psicosis, el 3% estaba asociado con la depresi¨®n y el 10%, con el trastorno bipolar.

A veces, todo forma parte de una especie de pescadilla que se muerde la cola: los determinantes sociales influyen en la salud y, a una predisposici¨®n gen¨¦tica, se suma una vulnerabilidad socioecon¨®mica que eleva el riesgo de mala salud mental. Esa misma fragilidad social puede llevar a delinquir y terminar en prisi¨®n, donde debutan o se descontrola un trastorno mental m¨¢s o menos latente. Pero la violencia, explica el psiquiatra ?lvaro Muro, ¡°no es un tema psiqui¨¢trico¡±: ¡°A la gente le gusta pensar que esa persona que comete un delito tiene un problema de salud mental para justificar que no es como yo. Es mejor asumir que est¨¢ loco porque, si admito que existen las personas malas, yo tambi¨¦n puedo ser malo¡±, reflexiona.

Sean cuales sean sus circunstancias, todos los presos con problemas de salud mental requieren ayuda. Una ayuda, sostienen los expertos, que la prisi¨®n no siempre puede dar. Lo ejemplifica Javier Pallar¨¦s, director de Servicios del ?mbito Penitenciario de la Fundaci¨®n Manantial, que trabaja con presos con trastornos mentales para mantener el v¨ªnculo con el exterior: ¡°Igual que a una persona no le puedes hacer un doble bypass o un trasplante en un centro penitenciario, tampoco se puede tratar una psicosis en la c¨¢rcel¡±.

Medicaci¨®n excesiva

En las prisiones, lamenta Calcedo, todo se reduce a la medicaci¨®n: ¡°La prescripci¨®n de psicof¨¢rmacos es descomunal. El servicio de psiquiatr¨ªa m¨¢s grande de Madrid no es el Mara?¨®n o La Paz; es Soto del Real¡±. Y la mala salud mental no se remedia solo con pastillas, agrega Pallar¨¦s: ¡°Faltan otros medios que no son reproducibles en prisi¨®n. Faltan recursos comunitarios porque los determinantes sociales son clave¡±. La conexi¨®n con el psiquiatra de siempre ¡ªcuando entran en prisi¨®n, pierden el contacto con sus m¨¦dicos habituales y pasan a ser visitados por los equipos de sanidad penitenciaria, explica el experto¡ª o rearmar el v¨ªnculo con el Sistema Nacional de Salud cuando salen es clave para su recuperaci¨®n e inserci¨®n. Tambi¨¦n encontrar un trabajo y un techo.

David Balsa explica que el PAIEM lo acompa?¨® cuando sali¨® de prisi¨®n, en mayo de 2020. Tan pronto pis¨® la calle, una profesional de Manantial lo dirigi¨® a los servicios de salud mental de la Fundaci¨®n Jim¨¦nez D¨ªaz, para hacerle una valoraci¨®n. En plena pandemia, sin vivienda ni familia, lo trasladaron a un albergue en Vallecas. Balsa fue tejiendo esa red imprescindible de ayuda, rehaciendo lazos y v¨ªnculos afectivos: ¡°Despu¨¦s de 30 a?os sin hablar con mi madre, volv¨ª a entablar relaci¨®n. Lo m¨¢s importante en prisi¨®n es que te acompa?en, el PAIEM o tu familia, antes de salir a la calle y que tengas su apoyo¡±. Ahora vive con su t¨ªa y ha encontrado trabajo como operario en una multinacional.

En Espa?a hay m¨¢s de 55.600 reclusos. Casi el 30% de los internos, seg¨²n la Encuesta sobre salud y consumo de drogas en internados en instituciones penitenciarias del Ministerio del Interior, han sido diagnosticados alguna vez de un trastorno mental y el 28% est¨¢ actualmente en tratamiento psiqui¨¢trico. Uno de cada cinco ha intentado quitarse la vida estando en prisi¨®n o en la calle.

El abordaje de los reclusos con problemas de salud mental en Espa?a es, en palabras de Calcedo, ¡°lamentable¡±: ¡°Tenemos un sistema heredado de la ¨¦poca de Franco¡±. A excepci¨®n de Catalu?a ¡ª¡±a a?os luz del resto de Espa?a en esto¡±, seg¨²n el especialista¡ª , el Pa¨ªs Vasco y Navarra, las competencias en materia de sanidad penitenciaria no est¨¢n transferidas ¡ªaunque hay una ley de 2003 que lo obliga¡ª y todo est¨¢ en manos del Ministerio de Interior: para responder a la demanda sanitaria en salud mental cuenta con dos grandes hospitales psiqui¨¢tricos en Sevilla y Alicante y el programa PAIEM, de atenci¨®n individualizada a los reclusos con trastornos mentales. Pero estos recursos son, a juicio de los expertos consultados, insuficientes.

En Espa?a hay m¨¢s de 55.600 reclusos: casi el 30% de los internos han sido diagnosticados alguna vez de un trastorno mental y el 28% est¨¢ actualmente en tratamiento psiqui¨¢trico

Nadia Arias, subdirectora de Tratamiento de la c¨¢rcel de Teixeiro, en A Coru?a, sostiene que las grandes carencias est¨¢n en la falta de alternativas habitacionales y de apoyo de cara a la salida. ¡°Tenemos un paciente con esquizofrenia que ha mejorado la adherencia al tratamiento y a nivel conductual y afectivo, pero llega la excarcelaci¨®n y no tenemos nada. A veces, tiramos de la pastoral penitenciaria, que nos ofrece una acogida, pero no tenemos nada¡±, lamenta. De puertas adentro, hay todo un protocolo asistencial, asegura, para ingresar en el m¨®dulo de enfermer¨ªa a los reclusos en una situaci¨®n m¨¢s inestable o con un problema agudo en su patolog¨ªa, y all¨ª se les hace una valoraci¨®n m¨¦dica, el ajuste de la medicaci¨®n y el seguimiento. Se quedan un tiempo variable, dependiendo de cada uno, aunque hay algunos que est¨¢n de forma permanente: ¡°Hay algunos cr¨®nicos. Tenemos una paciente que no tiene contacto con la realidad, no responde a la medicaci¨®n y no est¨¢ capacitada para vivir fuera de la enfermer¨ªa¡±, ejemplifica Arias. Los que entran en prisi¨®n con un diagn¨®stico y conciencia de la enfermedad, pueden ingresar en el m¨®dulo PAIEM, donde el r¨¦gimen de vida es m¨¢s flexible, explica.

Todas las ¨¢reas de Teixeiro tienen psic¨®logo, un trabajador social y una ONG de apoyo. El centro cuenta, adem¨¢s, con cinco m¨¦dicos y si un recluso necesita ser derivado a psiquiatr¨ªa, se veh¨ªcula a trav¨¦s de la sanidad p¨²blica, aunque las listas de espera atascan la asistencia, admite Arias: ¡°A veces necesitamos atenci¨®n preferente y como nos vemos con este vac¨ªo por las listas de espera, hemos decidido contratar un psiquiatra¡±. Pero no es f¨¢cil encontrar profesionales para cubrir esas plazas. Y mantener el v¨ªnculo con los profesionales de la calle tras entrar en prisi¨®n, coincide Arias, es complicado: ¡°Lo que deber¨ªa ocurrir es que la sanidad penitenciaria se integre en el Sistema Nacional de Salud¡±, reclama.

Olvidar el delito

En la Unidad de Hospitalizaci¨®n Psiqui¨¢trica Penitenciaria de Catalu?a, ubicada en la prisi¨®n de Brians I, en Barcelona, hay un tabl¨®n de deseos a las puertas del taller de carpinter¨ªa y manualidades. ¡°Que brille el sol cada d¨ªa, aunque sea detr¨¢s de las nubes¡±, reza un papelillo; ¡°No estamos solos. Coraje y a vivir¡±, apunta otro. Son los deseos de los presos ingresados en esa unidad, que presta asistencia psiqui¨¢trica a todas las prisiones catalanas. All¨ª, a pesar de los muros con concertinas que miran a la calle, hay habitaciones, no celdas; y son pacientes, no reclusos. El abordaje terap¨¦utico trasciende a la prisi¨®n, explica la psic¨®loga de la unidad, Gemma Escuder: ¡°La diferencia entre un paciente de la comunidad y uno en prisi¨®n es que este no est¨¢ aqu¨ª voluntariamente. Tenemos que generar un v¨ªnculo con ellos que sobrepase esta situaci¨®n y nos alejamos del elemento delincuencial. Nos olvidamos del delito¡±. La unidad, formada por profesionales del Parc Sanitari Sant Joan de D¨¦u, es el espejo al que mirar, admiten los expertos consultados, para tratar la salud mental en prisi¨®n.

Los dormitorios tienen portalones azulados con grandes cerraduras y, al fondo del pasillo, tras una pared enrejada, est¨¢ el control de enfermer¨ªa. El sal¨®n, lleno de mesas y butacas, da a un patio abierto donde charlan animadamente varios grupos de reclusos. Algunos se acercan a Eva Infantes, la enfermera responsable del Servicio de Atenci¨®n Ambulatoria, para hablar con ella; otros juegan al ajedrez o pasean por la sombra. En la unidad, dirigida por Muro, tienen camas de hospitalizaci¨®n para los casos m¨¢s graves, plazas de rehabilitaci¨®n intensiva cuando pasan el cuadro agudo y un programa de seguimiento a los reclusos cuando pasan a los m¨®dulos ordinarios con el resto de presos. ¡°Este es un medio hostil y el paciente se tiene que adaptar. La relaci¨®n con ellos es m¨¢s intensa porque hay m¨¢s tiempo y dependen m¨¢s de ti¡±, explica la enfermera.

Escuder distingue varios perfiles de pacientes. Primero, los que ingresan despu¨¦s de cometer un delito y que nunca han sido diagnosticados: ¡°Es muy impactante. Esa persona lo vive como una agresi¨®n. No se puede confrontar la situaci¨®n vinculada al delito: las v¨ªctimas son el paciente, el que recibi¨® el ataque y la familia¡±, explica. Otra realidad es la de las personas diagnosticadas que, en brote de su enfermedad, comenten un delito: ¡°Aqu¨ª hay que responsabilizar de que el descuido de su salud mental ha producido un suceso grave¡±, sostiene la psic¨®loga. Y la tercera situaci¨®n es la de los internos con crisis, debuts de sintomatolog¨ªa psic¨®tica o ideaciones suicidas: ¡°Estos entienden la intervenci¨®n como un abordaje de mejora, est¨¢n poco tiempo en la unidad y vuelven a su m¨®dulo¡±. La atenci¨®n ambulatoria, agrega Infantes, ¡°proporciona continuidad en el tratamiento¡± cuando vuelven a las celdas ordinarias.

En cualquiera de los escenarios, el equipo terap¨¦utico se encarga de atender su problema de salud mental, adaptarlos a ese medio y prepararlos, si es el caso, para la salida al exterior, tejiendo v¨ªnculos sanitarios y sociales con la calle. La reinserci¨®n y la rehabilitaci¨® es clave para mejorar la calidad de vida y trabajar los factores de riesgo de reincidencia, apunta la consejera catalana de Justicia, Lourdes Ciur¨®: ¡°Tienen derecho a los mismos servicios y atenci¨®n que las personas que est¨¢n fuera. Este es el enfoque con el que trabajamos con el Departamento de Salud para reducir los casos de suicidio, las autolesiones y hacer un seguimiento m¨¢s extenso¡±.

La diferencia con otras prisiones, explica Infantes, es que se ha dado el paso ¡°de un modelo m¨¢s represivo a un modelo comunitario¡±. Los sanitarios, dependientes del Departamento de Salud, se gu¨ªan por criterios estrictamente cl¨ªnicos, ¡°independientemente de las demandas regimentales¡±, a?ade Escuder. Aunque tambi¨¦n han aprendido de los funcionarios de Justicia las particularidades de este medio, matiza Muro: ¡°En temas de seguridad, por ejemplo, porque no podemos entrar m¨®viles o botellas de cristal. Tambi¨¦n asumimos la noci¨®n de que todos los pacientes est¨¢n en r¨¦gimen penal y yo no puedo mandar a casa a uno estabilizado sin pedirlo antes al juez¡±.

El buen entendimiento con los funcionarios de prisiones es clave, dicen, porque son tambi¨¦n sus ojos, los observadores que pueden detectar conductas extra?as, descompensaciones o alertas de riesgo de suicidio, por ejemplo. La concienciaci¨®n tambi¨¦n ayuda a evitar descriminaci¨®n o malos entendidos, como, por ejemplo, sanciones a un recluso si se queda dormido porque est¨¢ tomando una medicaci¨®n que produce sue?o.

Luis (nombre ficticio) tiene 38 a?os y lleva m¨¢s de dos en prisi¨®n por un delito grave que prefiere no revelar. Fue durante un brote de su enfermedad, una esquizofrenia diagnosticada fuera de prisi¨®n. Los primeros d¨ªas se hicieron dif¨ªciles: ¡°Es violento. Ves rejas y mucho cemento. Estuve una semana encerrado en la habitaci¨®n¡±, relata. Poco a poco, explica, se fue ¡°abriendo a los psiquiatras¡± y encontraron una medicaci¨®n que ¡°da en el clavo¡±: ¡°Me siento cuidado. Yo aqu¨ª asum¨ª m¨¢s cosas de la enfermedad por el delito que comet¨ª. Fuera no acababa de entenderla¡±.

Lo m¨¢s dif¨ªcil de la prisi¨®n, dice, ¡°son las restricciones propias del centro: la limitaci¨®n de espacio y de llamadas a la familia¡±. ¡°Estando en un medio penitenciario, no se puede pedir m¨¢s de lo que hay, pero veo mucha distancia con el entorno familiar: las llamadas son muy cortas y eso es agresivo¡±. Luis pide poco: m¨¢s llamadas a la familia, un trabajo para cuando salga y, a poder ser, ¡°una m¨¢quina de chocolatinas¡±, para alegrar un poco los d¨ªas ¡ªy las comidas¡ª.

Lucha contra el estigma

Como en la calle, cada d¨ªa se lucha contra el estigma dentro y fuera de prisi¨®n. ¡°Hay muchos internos que no est¨¢n identificados [con problemas de salud mental] y est¨¢n excluidos de todas las actividades porque son raros, pero esas conductas raras no son opciones personales, sino producto de la enfermedad. El estigma se reproduce en prisi¨®n y se convierte en aislamiento, como en la comunidad¡±, lamenta Pallar¨¦s.

Pesa sobre ellos una especie de doble condena: paciente y delincuente. Dos sustantivos que los definen siempre, aunque ellos y los sanitarios y entidades que los acompa?an en su reinserci¨®n y recuperaci¨®n intentan minimizar. No son solo eso. Son m¨¢s. ¡°Son seres humanos¡±, tercia Infantes.

En Teixeiro, asegura Arias, la mejor forma de combatir el estigma es ¡°con la convivencia¡±. En el PAIEM, explica, la mitad son usuarios y la otra mitad, internos de apoyo a los que se les da formaci¨®n para sensibilizar: ¡°A veces, nos ayudan a prevenir abusos con la poblaci¨®n reclusa. Esa observaci¨®n permanente es muy poderosa¡±.

Los expertos urgen m¨¢s recursos para la atenci¨®n a la salud mental en prisi¨®n. En un informe del Comit¨¦ Europeo para la Prevenci¨®n de la Tortura, los observadores internacionales alertaron de la falta de psiquiatras y profesionales sanitarios en las prisiones y pidieron trasladar las competencias en materia sanitaria de las prisiones al Sistema Nacional de Salud. Instituciones Penitenciarias, por su parte, expuso sus dificultades para cubrir las plazas vacantes, as¨ª como para transferir las competencias a las comunidades ¡ªseg¨²n su relato, Cantabria, por ejemplo, aleg¨® que no estaba ¡°interesada¡± en asumir competencias.

Calcedo es tajante en el diagn¨®stico de la situaci¨®n actual: ¡°El principal problema en salud mental en prisiones es pol¨ªtico. Es una din¨¢mica perversa: ?a qui¨¦n le importan los presos a nivel electoral?¡±.

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