La salud mental: un asunto ni biol¨®gico ni social sino todo lo contrario

Es frecuente que, cuando un ¨¢rea de conocimiento es especialmente compleja, sea dominada por el tribalismo ideol¨®gico. Se forman grupos muy cohesionados, con alta fidelidad y entusiasmo de sus miembros, l¨ªderes carism¨¢ticos y una posici¨®n autocomplaciente con las ideas propias y beligerante con las ajenas. Nos resulta muy familiar, ?verdad? Dado que la divisi¨®n Ellos / Nosotros afecta directamente a los mecanismos de la empat¨ªa, este comportamiento tribal tiene implicaciones morales y favorece la m¨¢xima bilardista de ¡°al enemigo, ni agua¡± (esto lo explica de maravilla Pablo Malo en su libro Los Peligros de la Moralidad). Pues bien, el estudio de la salud mental, por lo menos a lo largo del siglo XX y con coletazos hasta la actualidad, ha sido un claro ejemplo de ello.

Desde la irrupci¨®n y hegemon¨ªa del psicoan¨¢lisis, el auge del conductismo, el movimiento pendular hacia el biologicismo, hasta la aparici¨®n de la antipsiquiatr¨ªa y otros movimientos alternativos, ha sido costumbre contemplar el complejo campo del enfermar ps¨ªquico con orejeras y reverberando argumentos, no vaya a ser que el otro tenga parte de raz¨®n. Hemos asistido a luchas fratricidas entre disc¨ªpulos de Freud, descalificaciones mutuas entre conductistas (esos ¡°investigadores de ratones, no personas¡±) y psicodin¨¢micos (¡°fraudulentos, anticient¨ªficos¡±), y re?idas competiciones para ver qu¨¦ psicoterapia funciona y cu¨¢l no para cada diagn¨®stico, pese a compartir, obviamente, bastantes factores comunes. Pero la pugna tribal por antonomasia, a¨²n cansinamente presente en Twitter y algunos foros, es la de los denominados ¡°biologicistas¡± frente a aquellos que defienden que la enfermedad mental es de naturaleza puramente social.

El biologicismo o determinismo biol¨®gico propugna que todos los fen¨®menos psicol¨®gicos y psicopatol¨®gicos son debidos a diferencias heredadas innatas. Es una idea peregrina que gener¨® fascinaci¨®n en los a?os 80, a la luz cegadora de las nuevas pruebas de neuroimagen (con colorines en el cerebro que parec¨ªan mostrar d¨®nde resid¨ªa el n¨²cleo de la enfermedad) y los avances en el conocimiento del genoma humano (esa piedra Rosetta que podr¨ªa descifrar nuestros complicados jerogl¨ªficos mentales). Hoy en d¨ªa, no es defendido seriamente por nadie, porque es una teor¨ªa muy simple, reduccionista y refutada ampliamente por los datos. Lo que s¨ª ha perdurado, curiosamente, es el t¨¦rmino, ¡°biologicista¡±, generalmente utilizado para descalificar a cualquiera que incluya los aspectos biol¨®gicos en la ecuaci¨®n explicativa del comportamiento humano. Un profesor muestra en una conferencia datos que avalan que el riesgo de tener esquizofrenia aumenta a medida que uno tiene m¨¢s antecedentes familiares (1% en poblaci¨®n general, 2-4% con un familiar de segundo grado, 10 % con un hermano, etc) y ya se oye el runr¨²n en la sala: ?biologicista! Igualmente, ocurre si menciona la eficacia de la medicaci¨®n o expresa el anhelo de encontrar alg¨²n d¨ªa biomarcadores que nos ayuden a individualizar el tratamiento. La tribu biologicista fue descalificada hace d¨¦cadas y est¨¢ de capa ca¨ªda, pero lo que est¨¢ claro es que la tribu anti-biologicista la echa mucho de menos.

La realidad es que todo esto es un disparate, porque hay consenso acad¨¦mico en considerar la interacci¨®n gen-ambiente como el elemento b¨¢sico para entender el desarrollo de psicopatolog¨ªa. Sabemos que los trastornos mentales graves tienen una alta heredabilidad y una naturaleza polig¨¦nica, pero que esta predisposici¨®n interacciona de manera din¨¢mica y compleja con muchos factores ambientales, decisivos para que alguien desarrolle o no el cuadro cl¨ªnico. En la esquizofrenia, por ejemplo, la concordancia entre gemelos iguales (monocig¨®ticos) es del 45%, bajando al 12% en dicig¨®ticos; los estudios de asociaci¨®n que analizan el genoma completo se?alan m¨¢s de 100 genes y variaciones en el n¨²mero de copias relacionadas con el trastorno. Pero ello se traduce en progresi¨®n o no al cuadro cl¨ªnico seg¨²n la interacci¨®n con factores de riesgo comprobados: las complicaciones en el embarazo y parto, los eventos adversos y/o traum¨¢ticos en la infancia, el funcionamiento familiar agresivo, el consumo de drogas ¡ªespecialmente cannabis, ojo¡ª, vivir en megaurbes, el bajo estatus socioecon¨®mico o pertenecer a minor¨ªas ¨¦tnicas segregadas. No es, por tanto, una dicotom¨ªa gen-ambiente, es una interacci¨®n din¨¢mica. La gen¨¦tica modula la sensibilidad o la probabilidad de exposici¨®n al factor de riesgo, de la misma forma que el factor ambiental produce cambios epigen¨¦ticos objetivables. A veces, un factor de riesgo (el trauma infantil) modera la respuesta a otro factor (el estr¨¦s en la vida adulta), y a veces coexisten la agregaci¨®n gen¨¦tica (comprobada en los estudios familiares) y de factores de riesgo (la tormenta perfecta, por ejemplo, de persona inmigrante traumatizada, marginada socialmente, consumidora de cannabis). Los estudios epidemiol¨®gicos que tratan de desentra?ar estas interacciones son muy dif¨ªciles y caros de realizar, porque puede haber una latencia de varias d¨¦cadas entre el factor de riesgo y la enfermedad.

El grupo del doctor Celso Arango, del Hospital Gregorio Mara?¨®n, ha analizado la interacci¨®n gen-ambiente en varios trastornos. En un estudio reciente ha abordado el papel de la soledad y el aislamiento social en el desarrollo de esquizofrenia y sus bases gen¨¦ticas compartidas. Es un ejemplo de c¨®mo desde la gen¨¦tica se acaban abordando conceptos sociol¨®gicos y, en ¨²ltimo t¨¦rmino, subjetivos (hay una soledad no deseada y otra voluntaria, hay una vivencia de exclusi¨®n y otra de indiferencia, bajo condiciones objetivas similares). La gen¨¦tica nos permite interaccionar con el ambiente y esta interacci¨®n es subjetiva y a veces inaprensible con medidas objetivas, teniendo que entrar en juego disciplinas que aborden el mundo interior de las personas. En el futuro habr¨¢ m¨¢s proyectos interdisciplinares que hilvanen el sustrato biol¨®gico, psicol¨®gico y social de la enfermedad mental. Las guerras tribales dar¨¢n paso a la aportaci¨®n constructiva de cada disciplina y cada mirada. Necesitamos con urgencia genetistas con conocimientos en sociolog¨ªa, psicoterapeutas con conocimientos en fisiolog¨ªa, matem¨¢ticos que comprendan las sutilezas que la literatura encierra. Y superada la dicotom¨ªa biolog¨ªa-ambiente, ser¨¢ inevitable superar la de ciencias y letras en la formaci¨®n de nuestros adolescentes. Martha Nussbaum o Edgar Morin ya han se?alado el papel cr¨ªtico de las humanidades en nuestro desarrollo cient¨ªfico (y ciudadano). Pero la disoluci¨®n final de dicotom¨ªas est¨¦riles se producir¨¢ cuando comprendamos el significado de la contradicci¨®n complementaria, que est¨¢ presente en Her¨¢clito, Montaigne, Pascal, Spinoza, la dial¨¦ctica Hegeliana, Marx o Bohr. Lo malo de esto es que nos obliga a desconfiar de nuestra tribu, de nuestro gur¨², de nuestro confort autoindulgente, nos obliga a relativizar el odio -o sea, el miedo- que nos despierta el Otro.

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