Trastorno obsesivo-compulsivo: qu¨¦ sucede en el cerebro de una persona con la ¡®enfermedad de la duda¡¯

Hay una enfermedad condicionada siempre por la incertidumbre, por el desasosiego y el recelo tras la toma de cualquier decisi¨®n. En el argot m¨¦dico, lo llaman trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y se caracteriza por un patr¨®n de miedos y pensamientos no deseados (obsesiones), que provocan comportamientos repetitivos (compulsiones). Los rituales y los actos reiterativos modulan la vida. Es la enfermedad de la duda: ?y si la llave del gas se ha quedado abierta? ?Y si la puerta de casa no est¨¢ bien cerrada? Esa desconfianza lleva a realizar comprobaciones constantes y conductas que pueden limitar el d¨ªa a d¨ªa. La comunidad cient¨ªfica lleva a?os tratando de descifrar qu¨¦ provoca en el cerebro de las personas con TOC esas obsesiones y compulsiones, c¨®mo y por qu¨¦ ocurre, y aunque quedan muchas preguntas por resolver, algunos estudios ya se?alan que una parte del problema est¨¢ en un desajuste en la conectividad cerebral. Un estudio publicado este martes en la revista Nature Communications abunda en esta idea y sugiere que un desequilibrio en los niveles de dos neurotransmisores (glutamato y GABA) en dos ¨¢reas concretas del cerebro puede ser la base de los comportamientos compulsivos.

El estudio de investigadores de la Universidad de Cambridge hace uso de sofisticadas t¨¦cnicas de imagen para medir los niveles de glutamato y GABA en dos ¨¢reas del cerebro relacionadas con el desarrollo del TOC: la corteza cingulada anterior y el ¨¢rea motora suplementaria. ¡°El glutamato y el GABA son los principales neurotransmisores excitadores e inhibidores del cerebro: el glutamato facilita la comunicaci¨®n entre neuronas, mientras que GABA reduce o inhibe la comunicaci¨®n neuronal. En el TOC, se cree que la interacci¨®n entre estos neuroqu¨ªmicos se interrumpe en ciertas regiones del cerebro y, por lo tanto, provoca s¨ªntomas como compulsiones y pensamientos intrusivos¡±, explica Marjan Biria, investigadora del Departamento de Psicolog¨ªa de la Universidad de Cambridge (Reino Unido) y autora del estudio.

Ya hab¨ªa investigaciones previas que apuntaban en esa direcci¨®n, con ensayos en modelos animales y estudios gen¨¦ticos y neuroqu¨ªmicos en humanos, que suger¨ªan la existencia de niveles anormalmente altos de glutamato dentro del TOC, admiten los autores en su art¨ªculo. Pero tambi¨¦n se hab¨ªan registrado ¡°hallazgos inconsistentes¡±, con resultados contradictorios, al usar determinadas t¨¦cnicas de imagen. En su trabajo, los investigadores de Cambridge usaron un esc¨¢ner de espectroscop¨ªa por resonancia magn¨¦tica de alta potencia (de 7-Teslas, cuando lo habitual es 3-Teslas) para detectar la composici¨®n qu¨ªmica de los tejidos y medir los niveles de glutamato y GABA en esas dos ¨¢reas cerebrales implicadas en el desarrollo del TOC. ¡°Estas regiones son parte del circuito c¨®rtico-estriado-t¨¢lamo-cortical m¨¢s grande, que desempe?a un papel crucial en la regulaci¨®n de las funciones motoras y cognitivas y la toma de decisiones. La toma de decisiones se ve particularmente afectada en pacientes con TOC y, por lo tanto, experimentan una confianza reducida y una mayor duda, lo que requiere la resoluci¨®n de conflictos. Aqu¨ª es donde entra en juego la corteza cingulada anterior, ya que se sabe que est¨¢ implicada en procesos como el seguimiento de conflictos, la predicci¨®n de errores y la toma de decisiones en circunstancias inciertas. El ¨¢rea motora suplementaria se comunica con el c¨ªngulo anterior, pero tambi¨¦n est¨¢ implicada en el control de los h¨¢bitos autom¨¢ticos, que pueden ser la base del comportamiento compulsivo¡±, explica Biria.

En el TOC se da una especie de ¡°c¨ªrculo vicioso¡± entre las obsesiones y las compulsiones, explica Carles Soriano-Mas, psic¨®logo e investigador en TOC del Instituto de Investigaci¨®n Biom¨¦dica de Bellvitge (Idibell). Unas y otras se retroalimentan entre s¨ª. Esos pensamientos sobrevalorados, intrusivos y no deseados, como el miedo a haberse contagiado o tener alg¨²n electrodom¨¦stico mal apagado, generan una ansiedad que solo se aplaca potencialmente con esas conductas ritualizadas, como lavarse las manos constantemente o comprobar que el gas est¨¢s apagado. ¡°El problema es que esas conductas no se acaban nunca porque la obsesi¨®n persiste. Hay gente que puede pasar todo el d¨ªa as¨ª y le limita la vida. Es la enfermedad de la duda¡±, se?ala el especialista. La incidencia baila entre el 3% y el 7% de la poblaci¨®n ¡ª¡±Hay mucho infradiagn¨®stico, por eso la horquilla es tan amplia¡±, justifica el psic¨®logo¡ª y alrededor del 5% de los pacientes es refractario a los tratamientos convencionales, como terapia psicol¨®gica y antidepresivos.

Tras analizar los datos de 31 pacientes con TOC y 30 participantes sanos, los investigadores de Cambridge encontraron que el desequilibrio en los niveles de glutamato en relaci¨®n con los de GABA en el ¨¢rea motora suplementaria estaban asociados con el comportamiento compulsivo en todos los participantes. Adem¨¢s, en concreto en los pacientes con TOC, este fen¨®meno tambi¨¦n se advert¨ªa en la corteza cingulada anterior. ¡°Los participantes con TOC ten¨ªan niveles significativamente m¨¢s altos de glutamato y niveles m¨¢s bajos de GABA en la corteza cingulada anterior¡±, reza el estudio.

Da?os en la comunicaci¨®n entre neuronas

Biria se?ala que estos desequilibrios en los neurotransmisores pueden ¡°afectar el funcionamiento y la conectividad de los circuitos neuronales del cerebro¡±. Esto es, que se interrumpa la normal se?alizaci¨®n y comunicaci¨®n entre las neuronas. ¡°Por ejemplo, los niveles alterados de glutamato pueden afectar la activaci¨®n de los receptores de glutamato, lo que lleva a una transmisi¨®n excitatoria anormal. De manera similar, las interrupciones en los niveles de GABA pueden afectar la se?alizaci¨®n inhibidora, que desempe?a un papel fundamental en el mantenimiento de una red neuronal equilibrada. Por lo tanto, las perturbaciones en la neurotransmisi¨®n de glutamato o GABA pueden traducirse en hiper o hipoactividad neuronal¡±, conviene la investigadora. Esta alteraci¨®n del equilibrio es lo que contribuye a la manifestaci¨®n de los s¨ªntomas de TOC.

Para Soriano-Mas, que no ha participado en esta investigaci¨®n, el estudio de los cient¨ªficos de Cambridge ¡°no es conceptualmente novedoso, pero s¨ª lo es t¨¦cnicamente¡±. ¡°Los modelos neurobiol¨®gicos del TOC est¨¢ bien descritos: hay cinco circuitos fronto-estriales que se encargan de una conducta diferente (la parte motora, la motivacional, la cognitiva¡­) y ya describimos c¨®mo est¨¢n alterados en el TOC. Cada uno de estos circuitos tiene dos subcircuitos, uno que lo excita y otro que lo inhibe. Y para que funcione bien, excitaci¨®n e inhibici¨®n tienen que estar equilibradas. La hip¨®tesis es que estos circuitos se desregulan porque hay una potencia excitatoria excesiva (de glutamato) y un descenso de la inhibitoria (GABA)¡±, reflexiona el cient¨ªfico, que ejerce tambi¨¦n en la Universidad de Barcelona y en el Centro de Investigaci¨®n Biom¨¦dica en Red de Salud Mental (Cibersam). Sus investigaciones tambi¨¦n constataron el papel de la transmisi¨®n glutamat¨¦rgica en el desarrollo del TOC.

Soriano-Mas destaca los tres datos que arroja el estudio: ¡°La relaci¨®n de glutamato y GABA difiere en pacientes con TOC, y tambi¨¦n se observa una relaci¨®n entre los niveles de glutamato y la severidad de s¨ªntomas obsesivos, incluso en personas con s¨ªntomas subcl¨ªnicos [con ciertos rasgos compulsivos, pero sin diagn¨®stico de TOC]. Adem¨¢s, usan una tarea neuropsicol¨®gica de la que se obtiene un valor que indica la preferencia para utilizar estrategias de respuesta basadas en h¨¢bitos, inflexibles y caracter¨ªsticas del TOC, o respuestas flexibles, dirigidas a objetivos, observ¨¢ndose que el uso de estrategias basadas en h¨¢bitos se asocia en los pacientes con TOC con los niveles de glutamato¡±.

?ngela Ib¨¢?ez, jefa de Psiquiatr¨ªa del Hospital Ram¨®n y Cajal de Madrid y vocal de la Sociedad Espa?ola de Psiquiatr¨ªa, coincide en que esta investigaci¨®n, en la que ella no ha participado, se basa ¡°en t¨¦cnicas de neuroimagen m¨¢s potentes y que aportan un grado de precisi¨®n importante¡±. Los hallazgos, asegura, arrojan m¨¢s luz sobre las alteraciones que se producen en el cerebro: ¡°Hasta ahora, los datos de investigaci¨®n biol¨®gica para medir qu¨¦ estaba pasando apuntaban a la implicaci¨®n de la serotonina y la dopamina [otros neurotransmisores], pero este art¨ªuclo nos da la participaci¨®n de otras sustancias, como glutamato y GABA. El cerebro es un ¨®rgano muy complejo¡±.

Nuevos tratamientos

La investigaci¨®n avanza para desgranar qu¨¦ sucede en un cerebro de alguien con TOC, pero todav¨ªa ¡°no es una foto n¨ªtida, solo instant¨¢neas, y falta conocer la pelicula entera¡±, admite Ib¨¢?ez: ¡°Vemos cosas, la punta del iceberg. Vemos algunas alteraciones que nos cuadran, pero el funcionamiento del cerebro es tan inescrutable, que todav¨ªa no podemos saber todo lo que pasa. No sabemos cu¨¢l es la secuencia que pone en marcha una alteraci¨®n, qu¨¦ pasa y cu¨¢l es el origen de todo¡±. Soriano-Mas coincide en que faltan muchas preguntas por responder: ¡°Nos falta ver c¨®mo esta desregulaci¨®n acaba manifestando estos s¨ªntomas y qu¨¦ manera tenemos de poner orden¡±. El hallazgo de nuevas alteraciones neuroqu¨ªmicas, eso s¨ª, abre la puerta a dise?ar y probar nuevos tratamientos contra el TOC.

Por ahora, las opciones terap¨¦uticas son limitadas: terapia psicol¨®gica (cognitivo conductual), tratamiento farmacol¨®gico con inhibidores de la recaptaci¨®n de la serotonina y, en el peor de los casos, para los pacientes refractarios a todo lo anterior, se recurre a la estimulaci¨®n cerebral profunda, colocando electrodos en determinadas regiones para modular la actividad cerebral. ¡°No acabamos de saber c¨®mo tratar esta desregulaci¨®n. Los tratamientos que regulan la transmisi¨®n del glutamato se han probado y han mostrado alg¨²n efecto, pero no como los inhibidores de recaptaci¨®n de la serotonina. Estos ¨²ltimos posiblemente no est¨¢n actuando en estos circuitos, sino sobre los niveles de ansiedad generada por la obsesi¨®n¡±. Ib¨¢?ez lamenta que los f¨¢rmacos glutamat¨¦rgicos ¡°se han ensayado en poblaciones escasas y con resultados no concluyentes¡±, pero defiende que este estudio arroja ¡°evidencia de que son una v¨ªa que hay que explorar¡±.

Biria tambi¨¦n conf¨ªa en que, al describir ese desequilibrio neuroqu¨ªmico en el cerebro, se abra la puerta a identificar otros f¨¢rmacos, como nuevos tratamientos que reducen la liberaci¨®n de glutamato o estrategias de psicocirug¨ªa: ¡°Existe bastante evidencia que sugiere que el cingulado anterior puede no estar funcionando correctamente en el TOC. De hecho, en pacientes muy graves, los cirujanos eliminan la corteza cingulada anterior. Este ¨²ltimo es uno de los pocos ejemplos en los que la psicocirug¨ªa ha demostrado tener un efecto beneficioso. La estimulaci¨®n cerebral profunda a trav¨¦s de electrodos implantados tambi¨¦n est¨¢ dise?ada para reducir la actividad en esta regi¨®n, un tratamiento nuevamente reservado para pacientes muy graves en los que los tratamientos psicol¨®gicos y farmacol¨®gicos han fallado¡±.

La investigadora de Cambridge admite, no obstante, que no todo termina y acaba en las regiones cerebrales estudiadas. ¡°Hay otras regiones y redes cerebrales que podr¨ªan ser relevantes en el origen y desarrollo de los s¨ªntomas del TOC, como la corteza orbitofrontal. Sin embargo, estas regiones interact¨²an con el c¨ªngulo anterior, que tiene salidas importantes hacia el cuerpo estriado, y tambi¨¦n con algunas de las estructuras de control, como la corteza frontal lateral y la corteza parietal. Por lo tanto, un equilibrio deteriorado en la corteza cingulada anterior y el ¨¢rea motora suplementaria podr¨ªa influir potencialmente en otras redes cerebrales implicadas en la fisiopatolog¨ªa del TOC¡±.

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