Arturo Goicoechea, neur¨®logo: ¡°Lo que explicamos a los pacientes habitualmente sobre el dolor cr¨®nico es incorrecto¡±

En Espa?a, una de cada seis personas sufre dolor cr¨®nico y datos de otros pa¨ªses elevan la cifra a uno de cada cinco habitantes. Muchas de esas personas peregrinan durante a?os en busca de un diagn¨®stico que explique su malestar, pero casi nunca lo consiguen. Las pruebas m¨¦dicas no encuentran tejido da?ado en el sitio donde duele, pero el dolor es completamente real. Arturo Goicoechea (Mondrag¨®n, 77 a?os), que fue jefe del Servicio de Neurolog¨ªa en el Hospital Santiago de Vitoria (?lava) durante m¨¢s de tres d¨¦cadas, est¨¢ convencido de que la manera tradicional de entender el dolor no es correcta para solucionarlo y que por ello se est¨¢ fallando a millones de ¡°padecientes¡±.

Goicoechea, que responde a EL PA?S por videollamada desde Mondrag¨®n, acaba de publicar un libro con un t¨ªtulo que puede dar esperanza a millones de personas: El dolor cr¨®nico no es para siempre (Vergara). ¡°Lo que explicamos a los pacientes habitualmente sobre el dolor cr¨®nico es incorrecto¡±, asevera. ?l tambi¨¦n sufri¨® a?os de dolores inexplicados que llegaban por un sistema de alarma demasiado sensible, que se activaba en el cerebro, aunque no hubiera un motivo real, y que ¨¦l pudo desactivar explic¨¢ndose a s¨ª mismo de d¨®nde proven¨ªan esas se?ales err¨®neas.

Pregunta. ?Cu¨¢l ser¨ªa la explicaci¨®n correcta sobre el dolor cr¨®nico?

Respuesta. En el organismo tenemos sensores para tomar datos del interior de nuestro cuerpo y damos por sentado que lo que aparece en la conciencia refleja directamente ese universo interno. Eso no es verdad. Lo que aparece en la conciencia, en este caso una percepci¨®n de algo interno, es una construcci¨®n cerebral, resultado de una interpretaci¨®n hist¨®rica de las consecuencias de la interacci¨®n del organismo con el entorno. Vivimos en una especie de realidad virtual gracias a la que podemos interactuar de modo adaptativo con el exterior. Con esta premisa, los sentimientos como el dolor no salen de la zona del tejido donde lo sentimos, es algo que el sistema est¨¢ construyendo y proyectando a la conciencia. Hay que averiguar si donde sentimos dolor hay algo que lo justifique y lo explique correctamente o si no encontramos una causa, que es el problema b¨¢sico que tienen los pacientes con dolor cr¨®nico. A m¨ª me duele mucho, voy al m¨¦dico, me dicen que no tengo nada, no dan con la causa, y sin conocer la causa es dif¨ªcil hacer un trabajo eficaz en buscando la soluci¨®n.

P. ?Qu¨¦ plantea como alternativa a los tratamientos convencionales?

R. Nosotros proponemos aportar una informaci¨®n al sistema para que, desde la conciencia, modifiquemos las creencias y expectativas que no se ajustan a lo que est¨¢ pasando. Informar al cerebro de que su estado de alerta no est¨¢ justificado y lo ¨²nico que genera es sufrimiento o invalidez. Para producir ese cambio explicamos conceptos b¨¢sicos de biolog¨ªa o neurociencia, c¨®mo se organiza la defensa del organismo, c¨®mo esa defensa depende de la informaci¨®n y la cultura, o c¨®mo funciona el efecto placebo. De esa forma, habilitamos al paciente para que, cuando sienta dolor, sepa interpretarlo correctamente y no haga un bucle de retroalimentaci¨®n positiva pensando en aquello que el sistema, previamente, est¨¢ proyectando en la conciencia. Se trata de invertir el bucle, transmitir que puedes moverte con libertad, que tu actividad no va a generar da?o y que tu cuerpo necesita la actividad, porque eso es lo saludable. Pero para eso hay que quitar el miedo al movimiento y el miedo se quita con conocimiento.

P. En el libro advierte tambi¨¦n del riesgo de las pruebas innecesarias, que pueden alimentar este bucle negativo.

R. Las gu¨ªas de buenas pr¨¢cticas recomiendan que, en ausencia de lo que se llaman banderas rojas, s¨ªntomas o hallazgos de exploraci¨®n que hagan pensar que hay algo que se debe investigar, no se haga prueba de imagen, porque genera informaci¨®n inadecuada. Por ejemplo, me duele la zona lumbar, se hace un esc¨¢ner o una resonancia y se ven unas protrusiones discales, artrosis¡­ Entonces, digo, te duele porque tienes esas protrusiones o artrosis, aunque hay muchos estudios que buscan correlaci¨®n entre esos hallazgos y el dolor y no la hay. Esos cambios son adaptativos, no degenerativos. Hay much¨ªsima gente que tiene esos cambios y no siente dolor. Con ese diagn¨®stico estamos promocionando la idea de un organismo fr¨¢gil, vulnerable.

P. ?Este enfoque es f¨¢cil de estandarizar para aplicarlos a gran escala?

R. No es f¨¢cil. Lo que habr¨ªa que hacer primero es estandarizar el conocimiento b¨¢sico sobre c¨®mo nos defiende el sistema nervioso central y c¨®mo esas se?ales de alerta excesiva, incluso cuando no hay da?o, generan el dolor cr¨®nico. Partiendo de las reflexiones de la Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor, en el dolor siempre se integran muchos componentes, que son cognitivos, atencionales, emocionales, motivacionales, conductuales, sociales¡­ que interact¨²an de modo complejo. Cada persona va a tener un relato construido con todos estos ingredientes, y cada una tiene un recorrido distinto y un concepto aprendido de dolor o unas conductas aprendidas del dolor. Primero se deber¨ªa consensuar el cuerpo b¨¢sico de conocimiento actual del dolor, como hay un consenso sobre qu¨¦ es la diabetes. A partir de ah¨ª, cada paciente va a tener una singularidad, y hay que tener la agilidad y la experiencia y la capacidad para adaptarse a ese relato. Porque cada profesional tiene su relato y cada paciente el suyo, y debe haber un encuentro entre esas narrativas.

P. ?Ser¨ªa posible educar a la poblaci¨®n desde la infancia para evitar esos relatos sobre el dolor que en el futuro pueden facilitar la aparici¨®n de estos dolores que no est¨¢n asociados al da?o f¨ªsico?

R. S¨ª, se puede y se debe hacer. Es comprensible que los padres queramos proteger a nuestros hijos. Queremos minimizar el miedo y el sufrimiento, pero no soportamos ver al ni?o tosiendo o con dolor. Eso nos conmueve e intentamos utilizar todos los recursos para minimizar el da?o. ?B¨¢jate de ah¨ª! Creamos una teor¨ªa de organismo fr¨¢gil, vulnerable, una teor¨ªa de que la conducta del ni?o aumenta los riesgos y los protegemos demasiado. Adem¨¢s, no les dejamos que desarrollen una experiencia sobre s¨ªntomas, porque cualquier sufrimiento se puede neutralizar con un ibuprofeno o un paracetamol.

No dejamos que los ni?os desarrollen una experiencia sobre s¨ªntomas, porque se neutraliza con medicamentos

Estamos sentando las bases para que luego se construyan etiquetas diagn¨®sticas que son s¨ªntomas de esa educaci¨®n y no de que realmente hay una enfermedad. Y encima son enfermedades misteriosas, irreversibles, sobre las que no podemos hacer nada, te dicen que has llegado tarde, que esto ya se ha cronificado¡­ Al adulto le hemos educado as¨ª y luego le criticamos que sea as¨ª. Desplazamos la culpa al paciente. Deber¨ªamos exculpar al paciente.

P. Habla de la importancia del relato o de evitar los sesgos de confirmaci¨®n con pruebas innecesarias. ?El tratamiento que propone es una especie de placebo controlado a trav¨¦s del relato?

R. Desde la evidencia actual estamos diciendo cosas que no son correctas. Entonces, si t¨² quieres corregir una informaci¨®n fragilizante, que facilita estados de alerta, de una protecci¨®n innecesaria, puedes hacerlo con el lenguaje. Hay evidencia experimental de que las palabras generan s¨ªntomas y las palabras tambi¨¦n pueden quitar esos s¨ªntomas, incluso aunque haya da?o. Algo curioso del placebo es que puede funcionar en algunos casos, aunque se advierta de que se est¨¢ dando un placebo. Es dif¨ªcil evitar la esperanza y, a veces, aunque nos den la informaci¨®n de que nos han dado placebo, el sistema sigue trabajando desde la esperanza.

P. ?Cu¨¢l ser¨ªa su objetivo para ampliar el alcance de este enfoque?

R. Esto es algo que ya se est¨¢ haciendo en todo el mundo, no se nos ha ocurrido a nosotros, lo que pasa es que no parte desde la medicina, parte desde la fisioterapia, y eso est¨¢ impidiendo que el discurso llegue m¨¢s al ciudadano. Ser¨ªa importante que llegase a la universidad o al sistema educativo, porque es un problema de aprendizaje. La medicina es una herramienta valiosa para aumentar la expectativa de vida, incluso del bienestar, pero no debe hacerse a costa de potenciar el miedo a todo o de la monitorizaci¨®n de todo lo que hacemos. No comas esto, no comas lo otro. El bombardeo en los medios es tremendo.

Hay un cambio de paradigma profundo, de comprender que el dolor no se produce donde se siente, sino en el cerebro, con base en una narrativa construida durante el aprendizaje, y los cambios de paradigma siempre son complicados.

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